耳内镜下鼓膜修补术35例效果观察

邹 健，李义森，方峥嵘，秦龙全，周维镕

（南通瑞慈医院耳鼻喉科，江苏226010）

耳内镜下鼓膜修补术35例效果观察

邹 健，李义森，方峥嵘，秦龙全，周维镕

（南通瑞慈医院耳鼻喉科，江苏226010）

目的：探讨耳内镜下鼓膜修补术的治疗效果。方法：对＜3mm的小型穿孔，在耳内镜直视下采用内置法修补鼓膜。对于3～5mm中等穿孔和＞5mm大穿孔，使用内置+外置法修补。结果：术后随访3～6个月，一次性治愈32例，其中小型穿孔9例均一次性治愈；有效2例，其中大、中型穿孔各1例；大型穿孔无效1例。所有患者手术顺利，总体愈合率达到91.4%。结论：耳内镜下行鼓膜修补术是一种可行、简便、有效的手术方法。

鼓膜穿孔；鼓膜修补术；耳内镜

鼓膜穿孔一般由感染、创伤引起，是耳部常见疾病。鼓膜修补术是耳科常见手术之一，以往均在显微镜下进行，随着内镜技术的发展，耳内镜已广泛使用于耳科手术中。我科2011年1月—2015年1月在耳内镜下行鼓膜修补术35例，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 鼓膜穿孔患者35例（35耳），男19例，女16例，年龄17～65岁，平均35岁。入选标准：所有患者均行耳内镜、声阻抗、纯音测听、中耳CT扫描等检查，排除中耳其他病变，确保听骨链完整，咽鼓管通畅，无鼻咽部炎症、阻塞性病变。按鼓膜穿孔直径大小分级：穿孔直径＜3mm为小穿孔，直径3～5mm为中等穿孔，直径＞5mm为大穿孔[1]。本组小穿孔9例，中等穿孔15例，大穿孔11例。

1.2 治疗方法 所有患者采用全身麻醉，使用Storz 2.7mm的30°硬管耳内镜，Stryker影像系统，Storz耳显微器械。对小型穿孔患者，一般采用内置法修补鼓膜，在耳内镜直视下，用显微钳咬除穿孔边缘约0.5mm左右，用钩针搔刮鼓膜内侧面粘膜，鼓室内放置浸泡抗生素的明胶海绵颗粒，取耳屏软骨膜修剪成类似于穿孔形状同时大于穿孔直径2mm左右，将移植片放置于鼓膜内侧，使之与残余鼓膜紧密相贴，鼓膜表面放置抗生素明胶海绵[2]。

对于中大型穿孔患者，使用内置+外置法修补，耳内镜下用钩针将穿孔缘划开，用显微铲将穿孔缘表面上皮向外分离3mm左右。如残余鼓膜已不足3mm甚至已达外耳道壁者则分离至外耳道骨壁后继续向外分离外耳道皮肤，注意将所刮下鼓膜上皮及外耳道皮肤尽可能保留。用钩针搔刮鼓膜内侧粘膜面，取颞肌筋膜铺平烘干，修剪成2片。鼓室内放置抗生素明胶海绵，较小1片移植片内置于鼓膜内侧，较大1片铺于鼓膜表面。将之前所保留鼓膜上皮及外耳道皮肤回复于移植片表面，外耳道内放置抗生素明胶海绵。

1.3 疗效评判标准 治愈：移植鼓膜成活，鼓膜穿孔愈合，听力提高至正常或基本正常；有效：穿孔面积较前缩小或仍有裂隙状穿孔。无效：穿孔面积较术前无减小。

1.4 结果 术后随访3～6个月，一次性治愈32例，其中小型穿孔患者均一次性治愈；有效2例，其中大、中型穿孔各1例，通过复查时在耳内镜下回拨移植片及搔刮穿孔缘后均成功愈合；无效1例，为大型穿孔患者，术后1月复查移植片在位，未见穿孔，术后2个月时发现移植片消失，穿孔如前。分析原因：有效2例可能与术后擤鼻有关，故出现小穿孔；无效1例考虑与移植片血运不良有关。

2 讨 论

鼓膜穿孔是耳科常见疾病，以往显微镜下手术由于在直视下操作。在一些耳道狭窄、弯曲过大或穿孔靠近前下壁等情况下，需行耳道切口甚至耳后切口，存在手术难度增加、创伤加大、时间延长等缺点。耳内镜下手术可提供良好视野，无需行耳道切口，使手术步骤更加简单。体会如下：（1）在耳毛较长的患者中术中镜头容易被污染而导致视野不清，故术前可用眼科剪将耳毛进行剪短后清理出耳道。（2）在镜

头进出耳道及手术过程中，对外耳道有不可避免的损伤，尤其是弯曲的外耳道前壁，需谨慎小心，尽可能的减少损伤，避免破损处出血导致镜头污染，还可减轻术后耳道反应。（3）在搔刮鼓膜粘膜面时，要避免损伤鼓岬表面粘膜，以免术后出现粘连。（4）制作鼓膜表面移植床时范围可适当扩大，表面上皮尽量刮除彻底，以保证移植片的血供进而提高手术成功率。（5）鼓室内放置的明胶海绵颗粒需有一定的紧张度以提供足够的支撑。过松可使移植片与鼓膜不能紧密相贴，继而导致鼓室粘连甚至修补失败[3-4]。（6）在制作移植片时需大小适宜，过小可因术后筋膜收缩导致裂隙产生，过大会加大放置难度甚至大于移植床时直接影响移植片血运，可以先用纸片模拟放入穿孔处对比，再根据纸片修剪移植片。

耳内镜应用存在的问题：相对显微镜，耳内镜只能提供二维视野，立体感不强，故需操作者有熟练的内镜手术技巧，在术中通过不断变换镜头角度及深度以补偿其立体感。耳内镜下只能单手操作，在复杂操作中相对于显微镜下的双手操作有明显的劣势。但周丰等[5]在耳内镜手术中，使用双人四手操作的方法很好的解决了这一问题，过程中助手与术者配合默契程度起关键性作用。

[参考文献]

[1]刘志，王汝娜，高鹏飞，等.耳内镜下同种异体羊膜鼓膜修补术的疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（19）：882-884.

[2]王跃建，虞幼军.耳内镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:296-297.

[3]许雨洲，尹治军，陈旭华.耳内镜下鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔的临床疗效［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014，20（3）：261-262.

[4]史久永.98例改良耳内镜下鼓内膜修补术效果观察［J］.中国内镜杂志，2010，16（6）：608-610.

[5]周丰，张盛金.张耀明,等.耳内镜下双人操作外耳道皮瓣法治疗鼓膜大穿孔［J］.实用医学杂志，2014，30（1）：108-110.

R764.9

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2015-06-03

2015-07-02

1006-2440（2015）04-0382-02