股骨近端防旋髓内钉微创治疗老年人股骨粗隆间骨折50例效果分析

陈银兵，吕书军，李立东，史少华，洪 晔，蒋 栋，陈志刚，崔海东

（海安县人民医院骨科，江苏226600）

股骨近端防旋髓内钉微创治疗老年人股骨粗隆间骨折50例效果分析

陈银兵，吕书军，李立东，史少华，洪 晔，蒋 栋，陈志刚，崔海东

（海安县人民医院骨科，江苏226600）

目的：观察股骨近端防旋髓内钉微创治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：回顾性分析50例采用股骨近端防旋髓内钉微创治疗股骨粗隆间骨折患者的临床资料。结果：50例患者平均手术时间46min，平均出血量104mL。术后平均随访1年，平均骨性愈合时间15周，随访期间无严重并发症发生。按Harris髋关节功能评价标准，其中优47例，良2例，中1例，优良率为98.0%。结论：股骨近端防旋髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折临床效果好，具有操作简便、术中出血少、内固定与骨的整体稳定性良好等优点，适合在基层医院推广应用。

股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；骨质疏松症；老年人

为探讨股骨近端防旋髓内钉微创治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床效果，我科2011年9月—2013年10月应用股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折50例，取得了良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年股骨粗隆间骨折50例，男12例，女38例；年龄70～92岁，平均79岁。受伤原因：车祸伤5例，高空坠落7例，摔倒受伤38例。骨折按Evans-Jenson分型：I型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型22例，Ⅴ型5例。骨折部位：左侧32例，右侧18例。合并糖尿病10例，高血压病24例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：患者入院后详细了解其既往病史，做好全面术前评估。合并基础疾病者积极治疗原有疾病，糖尿病患者术前空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，高血压患者术前血压控制在160/100 mmHg以下。所有患者入院后均行患肢皮牵引，应用低分子肝素皮下注射预防下肢静脉血栓形成，术前12小时停用。

1.2.2 手术方法：患者采用连续硬膜外麻醉，仰卧于骨科牵引床上，健侧外展固定，患肢牵引床帮助牵引复位，C形臂X线透视正侧位。位置满意后，取患侧髋关节外侧切口约5cm,切开皮肤、皮下组织及深筋膜，电刀止血，扪清股骨大粗隆顶点，由顶点向股骨髓腔钻入1根导针，C臂机透视确认导针完全位于髓腔内，沿导针充分扩髓，选择合适髓内钉安装于支架顺导针插入股骨髓腔，经支架向股骨颈钻入1根导针。C臂机正侧位透视导针位置满意，测量导针深度后，沿导针扩髓，选择合适股骨颈螺旋刀片击入股骨颈并锁定，经支架远折段钻孔拧入1枚锁钉收紧。C臂机再次透视证实位置满意，拆除支架，拧入主钉尾帽，冲洗切口，逐层缝合切口。

1.2.3 术后康复和治疗：术后常规应用抗生素预防感染24小时，合并糖尿病患者适当延长抗生素使用时间，皮下注射低分子肝素预防下肢深静脉血栓35天，骨质疏松明显患者给予帕米磷酸二钠抗骨质疏松治疗。术后鼓励患者行足踝及膝关节主动活动，术后2天摄片复查后，指导患者在床上部分坐起进行主动锻炼，并根据患者具体情况，术后l个月逐渐过渡到部分负重。

1.2.4 观察指标：术中观察指标包括手术时间、出血量；术后随访1～24个月，主要观察指标有患者负重时间、住院时间、术后骨折平均愈合时间、有无髋内翻畸形、内固定断裂或切割股骨头、股骨干骨折、患肢短缩畸形、术后Harris评分[1]。

2 结 果

50例患者均顺利完成手术，手术时间40～90分钟，平均46min，手术出血量50～150mL，平均104mL。术后平均随访1年，平均骨性愈合时间15周，随访期间所有患者无浅表切口或深部组织感染、骨不连、内固定松动及再骨折等并发症发生。按Harris髋关节功能评价标准，其中优47例，良2例，中1例，优良率98.0%。

3 讨 论

随着社会人口老龄化，股骨粗隆间骨折的发生率在逐步增高，股骨粗隆间骨折临床指股骨颈基底部至小转子水平以上的骨折，现在大多数学者主张手术治疗，并且现有的循证医学结果也表明对于股骨粗隆间骨折应首选手术治疗[2-3]。虽然手术治疗对于老年人有较大的风险，但大量的临床资料统计结果显示非手术治疗患者有更高的病死率。因为非手术治疗需要长期卧床，由此导致的呼吸泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓等严重并发症使老年患者的病死率较高；另外非手术治疗潜在的骨折畸形愈合、不愈合，甚至股骨头坏死等并发症也影响了老年患者的生活质量。

目前老年人股骨粗隆间骨折的手术方式较多，主要分为髓外固定（如股骨近端锁定加压板、滑动加压鹅头钉固定）和髓内固定（如Enders钉固定、Gamma钉固定以及PFN固定），这两种方法均可取得较好的疗效[4]。髓内固定有很多优点，如操作简单，术中切口小、软组织暴露少，内固定与骨的整体稳定性固定良好等。

股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是在PFN基础上设计的，主要针对于骨量明显减少的老年骨质疏松患者，是一种新型的股骨粗隆间骨折髓内固定系统[5]。即PFNA以1枚螺旋刀片代替PFN原有股骨头颈部的螺钉，增加了螺旋刀的成角稳定性及抗旋转性；螺旋刀片不需要预先钻孔，可直接锤击打入，不需要预先扩髓，从而避免了术中的骨松质丢失，对骨质起到填压作用，减少了术中出血量。作者单位在应用中有以下经验总结：（1）骨折未复位时禁忌扩髓：与股骨干骨折扩髓的原则不同，粗隆间骨折在骨折复位没有完成时禁忌进行扩髓，因为粗隆间骨折骨折端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位。对股骨粗隆间骨折端错位的患者，建议在肌肉完全松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能完成骨折复位，则考虑小切口开放或克氏针翘拨等辅助复位技术。（2）注意股骨干前弓：随着年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插于髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中甚至出现撞击部位的股骨穿破，在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到阻力，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配，行侧位X线检查可明确，此时切忌暴力敲击髓内钉；（3）确定髓内钉插入点：尽可能靠近股骨大转子尖端内侧。患者的软组织、手术铺巾等会对髓内钉置入造成阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开口位置向外侧扩大，置钉的点可能偏外而造成骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分。手术时注意两点：一在近端扩髓时，可用一根手指推顶钻头稍近端维持正常的位置，但进行操作时必须小心，避免损伤术者手指或撕破手套；二应将软钻向内折弯，可避免软组织将钻头推向外侧。（4）注意插入髓内钉轨迹：榔头轻度敲击插入，在遇到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴力可能造成医源性的股骨骨折。在确保远端股骨髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓匹配后可以使用榔头进行敲击。（5）避免近端骨折块内翻：近端股骨内翻成角会造成股骨颈骨折水平力矩变长，从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。粗隆间骨折患者很难确定出合适的颈干角，我们主张在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉。术中可以通过以下方法确定是否存在轴线排列紊乱：大粗隆、股骨头中点应在同一平面上，若股骨头中点远离大粗隆尖，则股骨内翻，反之则股骨外翻。（6）对于不稳定的股骨粗隆间骨折，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在内固定上，而不是骨折断端，手术时应选用髓内钉；当使用髓内钉时，若骨折为轴向或者旋转不稳定，尽量选择较长的髓内钉，尽管短髓内钉可以使用在轻微移位或无移位或稳定性骨折患者中，但后期易并发粗隆下骨折。（7）不稳定粗隆间骨折：患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见，骨折断端分离位锁定时，断端不能形成有效的接触，从而降低了骨折愈合的可能性；长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部位断裂。为避免上述情况发生，在置入髓内钉前需放松下肢牵引，同时X线透视，确保骨折端接触；当后内侧存在一较大的骨折块，在插入髓内钉时经常会很困难，因为导针很容易从后内侧的缺口穿出，此时可在小转子水平经皮插入一个骨沟，向外牵拉，缩小骨折端之间的开口，矫正骨干的力线，确保导针的通过。（8）严重粉碎的股骨粗隆间骨折：尤其是反粗隆间骨折，复位时须将远折端外旋而不是内旋；一旦闭合复位无法获得良好的复位效果，则果断地进行小切口切开复位，但不可复位不满意即置入髓内钉，因为复位不佳很可能导致骨折不愈合，内固定失败。

总之，本组患者优良率达到98.0%，提示PFNA对于老年患者股骨粗隆间骨折临床疗效满意，是一种比较理想的固定材料，具有操作简便、手术时间短、术中出血少及内固定与骨整体稳定性良好等优点，适合基层医院推广应用。

[1]王兴水，李保良，王建民，等.老年股骨粗隆间骨折内固定术后疗效分析［J］.中国当代医药，2013，20（1）：194-194，196.

[2]Ign S.Scottish intercollegiate guideline network management of hip fracture in older People［Z］.2009.

[3]Shiga T，Wajima Z，Ohe Y.Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients?Systematic review，meta-analysis，and meta-regression［J］.Can J Anaesth，2008，55（3）：146-154.

[4]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antitrotation（PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］.Injury，2009，40（4）：428-432.

[5]Stauss E，Frank J，Lee J.et al.Helical blade versus sliding hip scew for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanical evaluation［J］.Injury，2006，37（10）：984-989.

R683.42

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1006-2440（2015）04-0351-03