从病历质量分析医疗制度执行的问题与对策

朱晓燕，鲁 娟，贺 祥，鞠金涛，郭黎安

(第二军医大学训练部，上海 200433)

医疗核心制度是医师进行诊疗工作必须遵循的最基本的制度，是保证医疗质量和医疗安全的基石［1］，主要包括“首诊负责制”“三级查房制度”“疑难病例讨论制度”“死亡病例讨论制度”“术前讨论制度”“会诊制度”等制度［2］，而病历全面记录了医师在医疗过程中的行为，通过对病历质量督查，分析医疗过程中医疗核心制度落实情况，对提高医疗质量有十分重要的作用。

1 资料与方法

1．1 资料来源 组织相关专家对3所附属医院进行年度例行的病历质量督查，病历从各医院信息科近两年出院病历中随机抽取，其中两所综合性医院各抽40份，一所专科医院抽20份。病历分别满足有输血治疗、使用抗生素、下过病危病重通知、住院超过30日以上、死亡5个条件中的任意2个。

1．2 资料处理 专家根据11项临床医疗工作核心制度要求对抽取的病历进行检查评价，制度不落实或落实不到位的为缺陷病历，将专家的评价结果建立数据库进行统计分析，计算出各项医疗制度的执行缺陷率，缺陷率=该项制度有缺陷的病历数/同类病历总数。

2 结果

2．1 医疗核心制度落实不足 总体缺陷率比较高的为:“三级查房制度”(85%)、“术前讨论制度”(33%)、“告知知情同意制度”(26%)、“医嘱制度”(25%)(表1)。手术病历和非手术病历各项医疗制度缺陷率无显著差异(P＞0．05)。住院30日内(含30日)和住院30日以上病历各项医疗制度缺陷率比较，其中“交接班制度”住院30日以上病历的缺陷率明显高于住院30日内病历(P＜0．05)。

2．2 查房内涵质量不高 住院医师首次病程记录对病史特点归纳不够、诊断不规范、诊断依据和鉴别诊断无重点，查房记录无分析缺内涵;主治医师查房诊断依据、鉴别诊断雷同多，对病史和体征、诊断依据与鉴别诊断及诊疗计划分析补充意见少;主任(副主任)医师或科主任查房对诊断、鉴别诊断、病情无分析意见或分析意见少，对诊疗计划、诊疗风险防范及注意事项指导意见不具体，未体现解决临床实际问题的意义。

2．3 术前讨论流于形式 缺乏对手术方案、手术方式的讨论及对重要脏器的评估，手术风险分析重点不突出，对手术预期效果不分析或分析不充分，术前、术中、术后注意事项考虑不全面等。

2．4 知情同意书缺乏规范 知情同意书形式不统一、填写缺项或不规范，医疗风险告知不全面，告知委托书或知情同意书缺失，知情同意书签字人非患者本人或授权委托人，手术知情同意书缺主刀医师签名等。

2．5 病程记录不符合规范 病程记录内容与医嘱不符，病程记录中有病重(危)、输血、出院等记录却没有医嘱，抢救医嘱记录不全或不及时，医嘱缺医师签名或签名不规范等。

3 讨论与对策

本次病历质量督查抽取的病历样本数虽然比较小，但从病历质量分析仍可以发现，部分医师对落实医疗规章制度不够重视，把医疗规章制度只是当作写在纸上，讲在嘴上，贴在墙上的摆设，没有认真执行［3－4］。医院应通过多种途径和方式加强医疗质量和医疗安全的培训与教育，提高落实医疗核心制度的自觉性。如:开展医疗质量分析讲评、医疗安全(不良)事件分析讲评，组织医疗法规和核心制度学习与考核，使临床医师了解和掌握医疗核心制度的实质与内涵，不断强化遵章守纪意识，把落实医疗核心制度摆在医疗工作的首要位置［3］。

医疗核心制度是促进医疗质量持续改进，维护医疗安全的有力保障，不能有丝毫马虎与懈怠。“三级查房制度”“术前讨论制度”“医嘱制度”“告知知情同意制度”等制度落实不到位，反映出医疗质量安全存在隐患。医院要依托信息化管理系统，加强对医师落实医疗核心制度的监控，实现精细化管理，并将落实医疗核心制度监督考核成绩纳入个人绩效考核中，与奖金分配、职称晋升、评功评奖挂钩。本校在附属医院临床医师职称晋升评审考评指标中，加入病历质量考核成绩，包括病历内涵质量与医疗制度落实情况，通过随机抽取任职周期内病历质量进行考核评价，并赋予一定的权重，计入评审考评总分，提高临床医师对病历质量的重视程度，也有效保障医疗核心制度的落实。

运行病历质量决定了终末病历质量，运行病历质控是当前病历质控的重点［5］。要明确各级医师在病历质量控制中的责任，充分发挥科室主任、主诊医师对运行病历质量控制的作用，尤其是上级医师对下级医师的医疗行为做好指导和把关，及时发现问题，时刻规范医疗行为。机关和质量管理部门要开展有针对性的督导检查，制定相应的整改措施和完善管理机制，提高各级医师落实医疗核心制度的执行力。

［1］ 王凤玲，刑 沫，王 丹，等．建立医疗核心制度督导长效机制的探讨［J］．中国医院管理，2013，33(3):41 －42．

［2］ 陈险峰．落实医疗核心制度 缩短平均住院日［J］．中华医院管理杂志，2008，24(2):90 －91．

［3］ 刘 牧，张海员．医疗核心制度落实存在的问题及对策［J］．中国卫生质量管理，2012，19(1):22 －24．

［4］ 白桂花．由医疗纠纷反思医疗规章制度的落实［J］．内蒙古中医药，2014，33(2):51．

［5］ 房洪军，王 平．发挥主治医师作用提高运行病历质量［J］．中国卫生质量管理，2011，18(4):27 －29．