掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定骨折30例

顾伏龙，姜 江，成红兵

（南通市中医院骨科，江苏226001）

对于不稳定的桡骨远端骨折，采用切开复位掌侧锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）治疗能取得良好效果[1-3]。我院2013年6月—2014年6月采用此法治疗桡骨远端不稳定性骨折30例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 桡骨远端不稳定性骨折30例，男18例，女12例，年龄28～78岁，平均62岁，左侧18例，右侧12例。根据AO分型[4]：A3型3例，B2型5例，B3型6例，C1型4例，C2型8例，C3型4例。合并腕关节脱位伴尺侧开放性伤口1例。致伤原因：滑跌致伤15例，高处坠落伤7例，车祸伤6例，砸伤2例。合并脊柱胸腰段骨折5例，指骨骨折1例。因闭合复位石膏托固定失败改为切开复位内固定9例。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，患肢置于手外科手术台上，不驱血，上止血带。皮肤切口取桡动脉与桡侧腕屈肌腱之间直行切口，长6～8cm，切开皮肤、皮下、桡侧腕屈肌腱鞘，保护并向桡侧牵开桡动脉，尺侧牵开桡侧腕屈肌腱、拇长屈肌，暴露旋前方肌，偏桡侧切断旋前方肌，显露桡骨远端。复位骨折，恢复桡骨的高度、掌倾角、尺偏角，关节内塌陷可予掀开掌侧皮质后撬顶复位，克氏针临时固定。背侧骨块复位困难者，在腕背侧相应部位做小切口辅助复位；复位后有骨缺损者，人工骨填充。选择长度适当的掌侧锁定加压钢板，置于桡骨掌侧，钢板尽量靠远端放置，先以1枚普通螺钉固定近端，再在导引器引导下置入远端2～3枚锁定螺钉。透视复位及内固定位置满意后，置入剩余的螺钉，妥善缝合旋前方肌。

1.3 术后处理 术后一般使用前臂支具将腕关节固定于功能位2～3周。术后1天开始主动屈伸手指，活动肩和肘关节。2～3周后开始逐渐屈、伸、内收、外展活动，石膏固定者在拆除石膏后进行。术后3周开始做前臂旋转及腕关节环转活动，术后6～8周复查X线片并开始进行力量性功能训练。

2 结 果

30例均采用掌侧切口，因合并背侧半脱位，骨块复位困难而加做背侧小切口辅助复位3例。行人工骨植骨2例。23例术后用前臂支具固定2～3周，1例术后采用石膏托固定3周。手术操作时间45～120min，平均68min。所有患者随访9～14个月，平均11个月。X线片示骨折全部愈合，桡骨远端的掌倾角为 2°～18°，平均 10.2°；尺偏角 14°～22°，平均 19°；桡骨短缩6例，其中短缩>5mm 1例，>2mm 3例，<2mm 2例。用Gartland和Werley评分系统进行评估，结果优21例，良6例，中2例，差1例，优良率为90%。

本组病例均未发生切口感染、骨筋膜室综合征等近期并发症，有1例因切口远端偏尺侧发生痛性神经瘤，无1例发生内固定断裂、骨折再移位、肌腱磨损断裂等远期并发症。

3 讨 论

随着年龄的增长，尤其是女性，骨质疏松和摔伤可以导致桡骨远端的脆性骨折。而这些骨折通常为不稳定的粉碎性骨折，闭合复位治疗难以成功。如果是骨质正常的年轻患者，往往是由于车祸或高处坠落致伤，也将导致不稳定的严重粉碎骨折[5]。对于桡骨远端骨折不稳定的X线表现，多数学者认为有以下重要标准[6]：（1）明显粉碎；（2）成角畸形大于 10°；（3）短缩大于5mm；（4）关节面移位大于2mm。虽然不稳定的桡骨远端骨折大多数可以闭合复位，但其粉碎性和不稳定性导致容易再移位和畸形愈合，远期发生创伤性关节炎，影响患者前臂和手的功能。以往流行的闭合复位外固定支架固定治疗桡骨远端骨折。虽然具有创伤小、操作简单等优点，但对于老年患者，即使没有发生钉道感染，由于严重的骨质疏松，固定针的松动时有发生，有些患者在拆除外固定支架时甚至只需徒手即可拔出固定针，其固定效果可想而知。而对于年轻患者，外固定支架多数需要超关节固定，在较长时间内患者不能早期活动，常导致关节僵硬和骨质疏松，使关节功能恢复延迟。近10年来固定不稳定性桡骨远端骨折的新内置物，尤其是为桡骨掌侧设计的解剖锁定板已成功用于临床。本组中使用掌侧LCP固定，取得了优良的治疗效果。

掌侧入路常用有经桡侧腕屈肌腱桡侧和尺侧等两种，我们认为经桡侧腕屈肌桡侧即桡动脉与桡侧腕屈肌腱之间入路较好。此入路需辨认及保护桡动脉，在上止血带而不驱血的情况下，桡动脉伴行的两根桡静脉清晰可见，桡动脉不易损伤，即使损伤仍有尺动脉可供代偿，后果尚不致非常严重。而正中神经不需暴露游离，有向尺侧牵开的桡侧腕屈肌腱及拇长屈肌肌腹提供保护。同时该入路远端通常不需超过腕近纹即可较充分显露桡骨远端及桡腕关节面。而经桡侧腕屈肌腱尺侧即掌长肌与桡侧腕屈肌腱之间入路则有数点不利因素：（1）可能损伤正中神经掌侧皮支，该皮支走行多变，多数情况下正中神经掌侧皮支走行于桡侧腕屈肌腱尺侧，即掌长肌与桡侧腕屈肌腱之间，该入路损伤此皮支的可能大大增加。本组中即有1例因早期我们采用掌长肌与桡侧腕屈肌腱之间入路而损伤了正中神经掌侧皮支，术后发生痛性神经瘤，影响了患者的日常生活，降低了手术效果。（2）此入路需暴露、游离、保护正中神经，若辨认正中神经有误，则极有可能在牵开时损伤神经，正中神经的损伤其后果可能是灾难性的。（3）此入路远端受制于屈肌支持带，可能皮肤切口远端常需超过近侧腕横纹，如切口垂直通过腕横纹就有疤痕形成挛缩，影响关节功能的可能。因此目前我们掌侧入路普遍采用桡动脉与桡侧腕屈肌腱之间入路。

我们建议术前有条件者尽量行CT检查，对于了解受伤机制、骨折移位程度、骨折块之间的相互关系、关节面的平整程度等都是非常有必要的。应充分了解术中所使用钢板的特性，如远端锁定钉的数量、直径、置入角度；钢板设计的弧度、放置的位置等。多数情况下，钢板不需额外塑形，甚至有时钢板可作为恢复掌倾角及复位掌侧骨块的参照。内固定完成后应妥善缝合旋前方肌，这样一方面有利于术后前臂旋转功能的恢复，同时旋前方肌对于钢板的妥善覆盖将大大减少钢板对于肌腱的磨损，因此本组中未发生肌腱磨损断裂的情况。术后我们建议患者佩戴前臂支具2～3周并固定于功能位，尤其对于相对年轻的患者，这类患者多由于车祸或高处坠落致伤，受伤时暴力较大，通常伴有关节囊、韧带等软组织较为严重的损伤，佩戴支具有助于软组织的修复。

本组患者的实践证明，切开复位掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定性骨折具有手术简便、复位准确、固定牢靠、疗效满意的优点，但只有术前仔细研究病历资料，认真选择病例，完善术前计划、固定过程中的仔细操作及细致的术后处理，注意总结经验教训，才能真正达到理想的治疗效果。

[1]姜保国，龙奎元，张殿英，等.桡骨远端骨折的治疗策略［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（10）：1118-1121.

[2]张秋林，王秋根，纪方，等.桡骨远端不稳定骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，（10）：46-50.

[3]沈宇辉，张伟滨，王蕾，等.掌侧锁定加压接骨板（LCP）治疗老年桡骨远端骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，（9）：19-21.

[4]M.E.Muller，荣国威，等.骨科内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1995：96-97.

[5]威斯.骨科标准手术技术丛书骨折分册［M］.李正维，吕智，王守丰，等，译.2版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2011：169.

[6]鲁迪，Richard E Buckley，Christopher GMoran.骨折治疗的AO 原则［M］.危杰，刘璠，吴新宝，等，译.2版.上海：上海科学技术出版社，2010.