关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折12例分析

丁 聪，周海涛，周 江，季锦飞

（南通市通州区人民医院骨科，江苏226300）

近年来随着现代交通事业和运动事业的发展，临床上前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）胫骨止点撕脱骨折的病例也在逐年增多。处理不当会造成前交叉韧带的松弛，膝关节的前向稳定性丧失[1]。随着关节镜技术的普及，对于Meyers-Mckeever II，III型[2]的ACL胫骨止点撕脱骨折，关节镜下复位内固定术成为首选的治疗方法[3]。我科2009年9月—2014年12月运用膝关节镜技术结合纽扣钢板治疗Meyers-Mckeever II，III型前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折12例，获得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折12例患者，男7例，女5例，年龄27～69岁，平均45.5岁。交通伤5例，运动伤2例，摔伤5例。均为新鲜骨折，受伤至手术时间3～12天，平均6.8天。骨折按Meyers-Mckeever分型：II型7例，III型5例。体格检查：浮髌征阳性，Lachman试验阳性伴软性止点。患者术前均行膝关节X线正侧位片检查，同时给予膝关节MRI检查，进一步明确诊断，了解膝关节内其他韧带，内外侧半月板，关节软骨等的损伤情况，其中2例合并内侧半月板体部及后角损伤，2例合并内侧副韧带的损伤。

1.2 手术方法 术前常规检查排除手术禁忌证，手术选择硬膜外麻醉。患者取仰卧位，患肢大腿根部上充气式止血带。采用高位前内及前外侧入路[4]，首先清除关节腔内的积血，依次检查整个关节间室。对于合并伤给予先期处理，如修整损伤的半月板。然后屈膝90°位，重点清理关节前室，去除髌下脂肪垫及滑膜组织，确保良好的视觉空间[5]。同时对位于胫骨骨床内，影响骨折块复位的部分膝横韧带及半月板前角运用篮钳予以清理。显露移位的撕脱骨块，利用刨削器和髓核钳清理移位骨块与骨床之间的机化血肿组织和松质骨屑，再用打磨头适当加深骨床，同时用缝线抓持器试行复位骨折块，在直视下了解前交叉韧带的张力，调整骨床加深的程度。以半月板修补的导针器作为过线器，从前外侧入路将导线经前交叉韧带的外侧-后侧绕到前交叉韧带的内侧，利用缝线抓持器将导线从前外侧入路拉出，利用该导线将3根2号爱惜帮缝线绕过ACL的后方，再利用推结器在ACL的前方，撕脱骨块的上方打结[6]。更换镜头的入路，在胫骨结节内侧作一长2厘米的切口，从内侧入路置入ACL胫骨隧道定位器，于胫骨骨床前缘，相当于钟面的4:30和7:30的位置作为隧道内口的位置，钻入克氏针。4.5mm的空心钻扩孔后，利用6.0mm钻头将胫骨隧道外口扩大，使胫骨隧道呈“Y”型。利用钢丝将交叉的爱惜帮缝线经隧道内口引出至隧道外口，辅助持物钳调整骨折块的位置，同时拉紧爱惜帮缝线，给予纽扣钢板放置于隧道外口，打结固定。同时在镜头监视下旋转纽扣钢板，观察骨折块的复位情况，同时调整ACL的张力。

1.3 术后处理 患者术后均予弹力绷带加压包扎，常规抗炎治疗，术后佩戴膝关节可调节支具。尽早开始直腿抬高训练，术后开始渐行的膝关节活动度的训练，术后2周屈膝活动达45°，术后4周达90°，术后6周去除外固定支具，屈膝活动度达120°，允许患者部分负重，并进行本体感受器的训练[7]。同时术后复查X线片了解术中骨折块的复位情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，患者术前，术后的Lysholm评分[8]差异性比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

12例患者均获得术后随访8～12月，所有患者术后的X线片均提示骨折复位良好，获得骨折一期临床愈合。Lysholm评分术前（44.83±1.40）分，术后6个月（92.91±1.26）分，术前及术后的评分比较，差异有统计学意义（t=97.93，P<0.001）。

3 讨 论

3.1 手术优势 前交叉韧带（ACL)胫骨止点撕脱骨折是关节内的骨折，又可看作一种特殊类型的ACL损伤。根据Meyers-Mckeever分型不同，临床上采取不同的治疗方法[9]。对于Meyers-Mckeever I型的患者，一般主张采取保守治疗，给予膝关节穿刺抽除血肿，伸膝位石膏外固定。而Meyers-Mckeever II，III型由于骨折块移位，前交叉韧带处于松弛状态，同时由于膝关节滑膜、横韧带和半月板等组织的阻挡，无法通过伸膝位髁间凹顶部的挤压达到骨折块的复位，骨折块与骨床之间仅为纤维连接，没有达到很好的骨性愈合，无法恢复前交叉韧带的张力，甚至部分患者在伸膝位时与股骨髁间产生撞击，进而引起膝关节伸直受限等问题[10]。因此，临床上对于Meyers-Mckeever II，III型的ACL胫骨止点撕脱骨折，往往采取手术的方法来进行骨折块的复位固定[1]。传统的切开复位内固定术由于膝关节的解剖特点，不仅手术的创伤大，而且术中显露及手术器械的操作受到很大的限制。而膝关节镜手术，不仅术中的视野清晰，而且在处理前交叉韧带的同时，可以清除膝关节内的血肿，骨屑，避免了膝关节粘连，术后膝关节活动受限等一系列的问题[3]。同时对于合并有半月板等其它结构损伤的患者，可以在关节镜下同时给予修整或修补。因此对于Meyers-Mckeever II,III型的前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，利用膝关节镜结合纽扣钢板进行复位内固定有着传统的切开复位内固定术无法比拟的优势[10]。

3.2 手术要点与注意事项 （1）在进行ACL胫骨止点固定前，需全面检查膝关节各个间室，对关节腔内的血肿和骨屑进行彻底的清除，对于术前MRI检查有半月板等其他结构损伤的患者，给予修整或修补。膝关节前室的滑膜及髌下脂肪垫要重点清理，为后面的内固定手术创造良好的手术视野。（2）对于胫骨关节面骨床的处理，我们一般先用刨削器或髓核钳对骨床表面的滑膜，部分膝横韧带，甚至部分半月板前角进行清理，这样有利于骨折块的入床[10]。再利用打磨头对骨床进行加深，一般深度控制在5mm左右，但对于在损伤时ACL已经存在松弛的患者，骨床的深度需要加深，以期恢复ACL的张力。（3）利用过线器穿线时，我们一般会选择在ACL的后缘，紧贴骨折块的上缘作为进针点，在过线后利用推结器在骨折块的上缘，ACL的前缘打结，这样在固定骨折块时可以有效的防止骨折块的翘起，同时对于骨折块不完整的病例，打结可以防止固定后的松动[6]。（4）胫骨“Y”型隧道的建立，不仅可以交叉固定骨块的前缘，而且可以有效的利用纽扣钢板的旋转来调整缝线的张力，有利于骨折块的复位，同时可以在直视下调整ACL的张力。（5）对于ACL有松弛的患者，除了通过加深骨床来恢复ACL的张力外，同时在完成骨折块的固定以后，会选择克氏针在股骨外侧髁的内侧面ACL止点处进行钻孔，同时对ACL进行戳创等处理，以期术后通过ACL自身瘢痕的挛缩来恢复ACL的张力。

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