腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石一期缝合86例分析

朱沙俊，陆玉华，王志伟

（南通大学附属医院肝胆外科，江苏226001）

近年来，伴随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜下胆囊切除术已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]，但针对胆囊结石合并胆总管结石的手术方式尚无统一标准[2]。目前此类腹腔镜术式包括腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流术或胆总管一期缝合术。本文选取我院2013年1月—2015年6月间实施腹腔镜三孔法胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石、胆总管一期连续缝合病例86例临床资料，分析其治疗效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石患者86例，男54例，女32例，年龄19～66岁，平均53.27±4.38岁。患者术前均接受磁共振胰胆管造影（MRCP）检查明确诊断为胆总管结石。86例患者中胆囊结石合并胆总管结石72例，胆囊炎合并胆总管结石14例，胆总管直径平均为1.38±0.25cm，胆总管结石平均为2.36粒。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉，患者取仰卧位，分别于脐下、剑突下4cm偏右、右肋缘下5cm锁骨中线处置入穿刺器，剑突下为主操作孔。体位头高脚低、左倾30°，置入腹腔镜后观察胆囊三角及胆总管情况。首先解剖胆囊三角，分离胆囊动脉，Hamlock夹闭后切断，游离胆囊管，距离胆总管0.5cm处Hamlock双重夹闭后离断，从胆囊床顺行切除胆囊。以电钩于胆总管前壁纵行切开约1cm，吸尽胆汁后，拔出剑突下穿刺器，自剑突下穿刺孔置入纤维胆道镜，无损伤抓钳引导胆道镜进入胆总管，置入取石网取出胆总管结石。如结石粘于胆管壁不易取出时，可以细乳胶管置入胆总管，生理盐水高压冲洗。取尽结石，确认无结石残留后，以4-0单针倒刺缝线（美国柯惠公司）于胆总管纵行切口上缘先缝合1针。无损伤抓钳提起缝线尾端悬吊牵引胆总管，接着以倒刺线连续缝合胆总管。进针距离胆管切缘约2mm，保证缝合全层胆管。缝合至胆总管下端后，回针再次连续缝合胆总管。入针处位于前次缝合两针脚之间，最后1针缝带少许大网膜覆盖。缝合满意后生理盐水冲洗腹腔，于温氏孔旁置细乳胶管1根经穿刺孔引出腹腔外固定。将胆囊及结石装入标本袋脐下穿刺孔取出。

2 结 果

86例患者术前MRCP检查均为胆总管中下段结石，术中腹腔镜切除胆囊，经胆道镜取石后，均行胆总管一期缝合术，手术时间平均为2.27小时。术后24h进食流质，下床活动。观察腹腔引流管情况，如术后引流液24小时小于20mL，且无胆汁性渗出，则48h后拔出引流管。如引流管中引流液呈淡黄色或者金黄色，则保留引流管至胆汁性引流液消失后拔管，平均置管时间为3.23天。术后平均住院天数为4.46天。所有患者术后均获随访，平均随访时间为14.35个月，经B超及MRCP检查，肝功能复查，未见明显肝外胆道狭窄、黄疸、胰腺炎等并发症发生。

3 讨 论

近年来，腹腔镜技术的发展为胆道系统疾病手术外科治疗提供了新的治疗途径。腹腔镜胆囊切除术目前已基本取代了传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的首选术式[1]。但约有15%的胆囊结石患者合并胆总管结石，对胆总管结传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、T管引流术。但开腹手术对于患者来说，创伤大，T管置管时间长。而腹腔镜胆总管切开取石创伤小、恢复快、患者术后下床活动早，能够最大限度的减少手术对患者生理心理造成的影响[3-4]。

腹腔镜胆总管切开取石是否必须放置T管一直存在争议[5]。传统的开腹手术放置T管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，并为术后T管造影及残余结石继续取石提供方便。腹腔镜手术对腹腔的干扰小，腹腔粘连轻，T管窦道形成相对较晚，术后拔T管时间一般需要延长至3～5周，而常规开腹手术2～3周后即可拔除T管。延长T管留置时间会给患者带来更多的不便及心理压力，并增加T管相关并发症的潜在风险，如水电平衡紊乱、T管脱落、胆漏、胆道感染、拔T管后腹膜炎、胆管狭窄等[6-7]。但相对于合并肝内胆管结石患者，尤其是肝内胆管多发结石，结石存在于二三级胆管内胆道镜取出有困难者，在行腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石术后，建议留置T管，为后期经T管胆道镜取残留结石作准备。

对于单纯胆囊炎合并胆总管结石患者，目前的手术方式还包括单纯EST取石而不切除胆囊。尽管EST成功率较高，但其疗效受到结石大小、数目及内镜医生操作技术等因素的影响，部分取石失败的患者需转为开腹手术。EST的近期并发症发生率为8%～10%，包括急性胰腺炎、出血、十二指肠穿孔、胆管炎等，重者危及生命。同时EST是一种破坏性手术，导致Oddi括约肌永久性丧失，造成肠液向胰胆管反流，引起多种远期合并症。远期并发症包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎及胆管癌的可能。因此，保护Oddi括约肌的正常结构和功能已越来越得到重视。目前认为老年患者或有严重伴随疾病不能耐受开腹手术的胆总管结石患者可选用EST，对青壮年胆总管结石患者则应考虑到EST的远期后果而谨慎采用。

在本研究中，所选取患者均为胆囊炎合并胆囊结石或胆总管结石，且胆总管结石为中下段结石，排除肝内胆管结石。患者接受腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石术后，以可吸收倒刺线行胆总管一期缝合，术后恢复良好。结合同行经验，我们自身体会有：（1）术前病例的选择至关重要，肝内胆管结石及胰腺炎、重症胆管炎非本术式的适应证。（2）术中置入胆道镜的途径原则上经剑突下的穿刺孔进入，其关键点在于术中穿刺孔选择在剑突下3cm偏右1.5cm处。此处打孔，紧贴肝圆韧带右侧边缘，正下方为胆囊管汇入胆总管处稍下方，在此处纵行切开胆总管后，经剑突下穿刺孔置入胆道镜可直接进入胆总管。如打孔位置偏上或者偏下，均不利于胆道镜的置入，增加了手术时间和操作难度。（3）术中取石时，如胆总管直径粗，结石较小，可于胆总管上段置入一生理盐水棉球，下段经细乳胶管置入生理盐水冲洗，一般可直接将较小结石冲出。上段置入棉球可防止小结石移位到胆总管上段，结石取出后再将棉球取出。（4）对于较大多个结石，建议取石篮结合细乳胶管冲洗取石，结石取尽后，以取石篮经十二指肠乳头进入十二指肠，微张后轻扩乳头，防止胆管炎症患者术后十二指肠乳头处水肿导致胆汁排出不畅，胆总管内压增高，导致胆漏。（5）术中胆总管缝合我们采用4-0单针可吸收倒刺缝线（美国柯惠公司）连续缝合，相对于之前普遍采用的可吸收线间断缝合，倒刺线连续缝合可大大减少手术操作难度及手术时间。倒刺线表面为细小的倒刺，缝合胆总管时倒刺随着进针方向顺行穿过组织后张开，逆行嵌入缝合组织，防止缝线回缩和滑脱。缝合胆总管下端最后一针后，可以回针缝合，并带入少量网膜组织，防止细小胆漏。连续缝合可减少在狭小空间间断缝合打结的困难并节省时间，且受力均匀，可最大限度减少缝合打结导致的胆总管壁切割副损伤。

综上所述，我们认为，腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石术后一期缝合切实可行，术后恢复快，平均住院时间短，但需严格把握手术指征，手术适应证应包括单纯胆囊结石胆囊炎合并胆总管结石，非肝内胆管结石。胰腺炎、急性重症胆管炎患者不建议采用本术式。要求胆总管无狭窄，直径≥1cm。术中必须取尽结石，确认无结石残留，确保十二指肠乳头开口处足够通畅。笔者认为，只要把握好手术指征，术中规范操作，细心谨慎，腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石一期缝合术能够获得更好的效果，值得推广。

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