头皮缺损伴颅骨外露手术治疗30例分析

胡克苏，张 逸，祁 俊，周明明

（南通大学附属医院烧伤整形科，江苏226001）

临床工作中各种原因导致的头皮缺损伴颅骨外露较为多见，其创面修复较为棘手，我们2011年6月—2014年10月收治头皮缺损伴颅骨外露患者30例，根据患者的创面情况分别采用撕脱头皮瓣或远位皮瓣游离移植、局部皮瓣转移、自体皮片移植等方法修复，均取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 头皮缺损伴颅骨外露30例，男22例，女8例，年龄6～75岁，平均45岁。致伤原因：头皮卷入机器中致头皮撕脱伴颅骨外露6例，高压电烧伤伴颅骨外露5例，头皮肿瘤侵犯颅骨5例（良性3例，恶性2例），外伤致颅骨外露14例。软组织缺损面积 7cm×12cm～22cm×23cm。

1.2 手术方法

1.2.1 自体皮片移植修复：5例头皮撕脱伤、2例高压电烧伤患者伴有颅骨外露，血管损伤严重，不宜行游离皮瓣移植术，故在抗休克治疗的同时行精准清创，以止血、去污、去除异物及坏死组织为目的，尽可能保护间生态组织，将清创处理过的撕脱头皮用鼓式取皮机制成中厚皮片移植（高压电烧伤患者取自体中厚皮片移植）于非颅骨外露部位，颅骨外露部位行颅骨外板钻孔术，颅骨钻孔须钻透颅骨外板，至明显渗血，且孔径不宜超过5mm，术区给予负压吸引，以加快肉芽组织生长速度；待外露颅骨全部为肉芽组织覆盖后，局部行自体皮片移植。

1.2.2 局部皮瓣转移修复：高压电烧伤伴颅骨外露患者3例，头皮肿瘤致颅骨外露患者3例（良性2例，恶性1例），外伤伴颅骨外露患者13例，对创面行精准清创，清除坏死组织，如合并颅骨受侵犯，去除坏死骨质，恶性肿瘤患者须将受侵犯的周边组织整体切除，行术中病理检查，以切缘阴性为标准，如有必要可清扫同侧颈部淋巴结。根据缺损部位的大小、形状，设计一个或多个推进或旋转皮瓣，皮瓣的长宽比通常约为1∶4，缝合皮瓣张力适中，并实时观察皮瓣血运，皮瓣下可放置引流管。供瓣区直接缝合或行自体中厚皮片移植，术后适当加压包扎。

1.2.3 扩张头皮皮瓣转移修复：良性肿瘤1例，一期手术在肿瘤周边正常头皮帽状鞘膜下埋置大小、形状恰当的皮肤软组织扩张器，并用注水扩张，待2～3月扩张完成后用扩张的头皮皮瓣修复肿瘤扩张后的创面，良性肿瘤正常切缘肿瘤周边0.3～1cm范围内组织。

1.2.4 游离皮瓣移植修复：头皮撕脱伤患者1例（头皮保留完整，血管条件较好）、外伤致大面积颅骨外露患者1例、恶性肿瘤瘤体较大患者1例，清创或切除肿瘤后，将撕脱头皮或股前外侧游离皮瓣覆盖创面，将血管蒂与颞浅动静脉吻合。

2 结 果

30例患者头皮缺损伴颅骨外露创面均得到满意修复。自体皮片移植7例患者根据创面情况术后3～7天换药，成活率超过90%，残余创面经换药愈合，无毛发生长。局部皮瓣及扩张头皮皮瓣转移修复的20例患者，皮瓣血供良好，12例患者切口瘢痕较宽，出现瘢痕性秃发。游离皮瓣转移的3例患者，创面最深达硬脑膜，3例患者术后皮瓣定位良好，1例皮瓣皮缘有小部分坏死，后期自体皮片移植修复，3例患者均存在皮瓣臃肿及瘢痕性秃发。

3 讨 论

各种原因导致的头皮缺损伴颅骨外露的修复在临床工作中有较大难度[1-2]，自体皮片、局部皮瓣、游离皮瓣移植是头皮缺损修复中常用的手术方法。随着社会的进步，医患双方对头部创面修复的要求是既简单易行又不失美容外观[3]。本文针对患者的具体情况选择不同的修复方法，均取得了满意的效果。

对于中小面积的头皮缺损伴颅骨外露患者，局部皮瓣是最佳选择，该方法创伤小、疗程短、痛苦小、术后并发症少。对于大面积头皮缺损伴颅骨外露患者，且血管条件良好者，游离皮瓣移植是首选方法[4]，效果令人满意，但游离皮瓣手术难度较大，要求较高，疗程较长[5]。扩张头皮皮瓣修复能使患者头部美观得到最大保留，但患者至少须接受两次手术，疗程长，且易出现感染、扩张器外露等并发症。对于大面积头皮缺损伴颅骨外露且血管损伤严重者，以封闭创面，减少患者痛苦为首要目标，选用自体皮片移植较为适宜[6]，但该方法存在散在色素沉着和（或）缺失的情况，无毛发生长，影响美观等缺点。

头皮血运丰富，皮瓣转移手术切口长，出血较多，故术前准备要充分，以防意外。头皮切口不宜垂直，应顺毛发走行方向斜切，避免术后切口瘢痕性秃发。头皮皮瓣应掌握正确平面，不宜过薄而损伤毛囊，缝合时尽可能减少张力，避免缝合边缘过宽，以减少继发性秃发的发生。修复头皮缺损时，还要关注邻近组织，如眉毛、眼睑、耳廓的修复。

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[6]Sohn WI，Han SH，Jung SN.One-stage skin grafting of the exposed skull with artificial dermis after cancer removal：long-term experiences［J］.Head Neck Oncol，2012，4（3）：73.