乳腺癌前哨淋巴结转移的影像学检查方法进展

李镇楠，王 水（.南京医科大学第一临床医学院，江苏 南京 20029；2.江苏省人民医院普外科，江苏 南京20029）

乳腺癌前哨淋巴结转移的影像学检查方法进展

李镇楠1，王 水2，*
（1.南京医科大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.江苏省人民医院普外科，江苏 南京210029）

乳腺癌；前哨淋巴结；淋巴转移；影像学

腋窝淋巴结（axillary lymph node，ALN）状态是影响乳腺癌患者生存的独立性预后因素。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）作为乳腺腋窝淋巴回流途径的第一站淋巴结，较为准确地反映了原发性乳腺癌的转移情况［1］。SLN阴性时，其他区域淋巴结存在转移的概率很小，仅有少数可能有“跳跃”转移现象；SLN被肿瘤累及时，腋窝其他淋巴结转移的机会约40％。SLN活检术可较准确地评估区域淋巴结状态，对于ALN阴性乳腺癌患者可避免行该区域淋巴结清扫术，目前这一观点已被广泛接受并应用于临床实践［2-3］。与此同时，随着影像学、核医学等相关学科技术的发展，各种辅助检查手段在乳腺癌SLN转移诊断中的作用也日益显现。

1 钼靶X线摄片

在众多的影像检查手段中，钼靶 X线摄片是较为有效、经济的方法，是乳腺癌及淋巴结转移诊断的基本影像学检查方法。乳腺钼靶机射线的特殊性，使之能较好地甄别脂肪、腺体、肌肉、淋巴结和皮肤的密度差异，利于观察淋巴结的形态和密度变化。

根据贺斌等［4］的研究，ALN转移钼靶 X线主要显示为密度的改变，准确性、敏感度、特异度分别为90.82％、91.3％、90.3％。由于肿瘤细胞浸润，淋巴细胞增生，淋巴结皮质厚薄不均，淋巴门结构内脂肪、结缔组织被转移肿瘤细胞和增生淋巴细胞置换填塞，导致淋巴门结构消失。增大较快的淋巴结可压迫周围组织，出现所谓的“晕圈征”。当 ALN密度高于相邻胸大肌，淋巴门结构变小或消失，如淋巴结周围出现“晕圈征”，高度提示该淋巴结存在癌灶转移［5］。由于乳腺钼靶平片显示淋巴结内部结构变化不如X线断层显像，因此对疑有淋巴结转移者可进一步进行 CT检查。

2 二维及彩色多普勒超声

二维及彩色多普勒超声作为乳腺疾病检查的重要手段，具有经济、简便且无辐射的特点。目前，高性能的超声设备及娴熟的超声扫查技术，已经能够详尽地观察乳腺癌原发肿瘤及 ALN的二维和血流信号，综合分析各项超声图像指标后，更有助于ALN的定性 诊断［6-7］。管一 帆等［8］应 用二 维超 声检查乳腺癌患者，浅表探头可扫及ALN的例数达接受超声检查人数的98.5％，而对SLN的辨别准确率可达到83.61％。彩色多普勒超声（CDFI）对探及乳腺癌腋窝SLN具有更为明显的帮助。他们发现于淋巴结中央及周围皮质部探及1～2条低速高阻（Vd 1.21～35.2 cm/s，RI＞0.65）的动脉血流信号，是乳腺癌患者淋巴结转移的超声影像学特征性表现，这一征象可为诊断SLN的转移提供重要证据。

Lee等［9］研究发现，乳腺癌患者术前进行 ALN超声扫描时，综合观察淋巴结的形态（不规则或圆形）、长/短径比值（减小，短径≥10 mm）、皮质厚度（＞3 mm）及其与淋巴门的关系（皮质/门 ＞1），以及淋巴门强回声消失或偏移，将有助于提高超声诊断 ALN转移的准确率。其中与淋巴结转移相关性最明显的是淋巴门强回声消失和皮质增厚。根据淋巴结这些形态特征诊断肿瘤转移的敏感度为53.7％，特异度为85.1％，准确率达67.9％，阳性预测值和阴性预测值分别为 0.81和 0.60。正常淋巴结形态类似于肾形，皮质比较薄，厚度约1～2 mm，通常淋巴结长短径线比 ＞2.0。乳腺癌发生腋窝淋巴结转移时，肿瘤细胞首先经输入淋巴管进入淋巴结并种植于皮质淋巴窦，使皮质部分明显增厚。随着淋巴结内部受侵范围扩大，超声表现为整个淋巴结形态的增大、变圆，长/短径比值减小。正常淋巴结血流多集中于淋巴门区域，形成分支状。当乳腺癌ALN发生转移后，淋巴门区血管被癌细胞包埋，门型血流模式被破坏，新生肿瘤血管自淋巴结的包膜下穿入，形成外周型血流模式［7，9-10］。

张茂春等［11］的研究显示，与病理组织学检查结果比较，二维超声检查判断 SLN转移的敏感度为87.5％，特异度为66.7％，准确率为73.9％。而局部注射对比剂后的超声造影检查（CEUS）的敏感度、特异度和准确率分别为100％、93.3％和95.7％。造影剂可通过淋巴管均匀分布到整个淋巴结，当淋巴结内细小淋巴管被转移的肿瘤细胞不同程度堵塞，或肿瘤细胞在淋巴结内堆积，造成对比剂不能顺畅地进入淋巴结，或淋巴结内存在较多的坏死组织，可导致肿瘤转移的 SLN不均匀增强或灌注缺损，但当主淋巴管被肿瘤细胞堵塞时可导致 SLN增强不明显［7］。

超声弹性成像（UE）是应用超声探头沿着局部压缩方向进行超声扫描［12］，分析压缩前后超声回波信号间的延长时相，计算出淋巴结组织内各点的位移及组织应变值和弹性系数，再以灰阶或伪彩色编码的方式进行成像。扫描部位组织的弹性系数大（硬度大），其引起的应变值就小。与良性组织相比，肿瘤组织结构相对致密、坚硬、弹性较差。Choi等［13］比较了 UE和 B型超声诊断 ALN转移的敏感性，取弹性比值3～4作为诊断阳性淋巴结的阈值，UE的敏感度和特异度分别为 80.7％和 66.7％，B型超声的敏感度和特异度为 74.2％和 78.8％，UE和 B型超声联合检查，敏感度可提高至87.1％。

3 螺旋CT

近年来，多排螺旋 CT的应用大大提高了扫描速度，连续薄层扫描为高分辨率图像的三维重建提供了可能，使 CT在乳腺癌的诊断中显示出独特的临床价值。CT扫描范围通常自锁骨上窝至乳腺下缘，可清晰显示乳腺内部及其区域淋巴结的结构，特别对胸小肌后内侧的淋巴结的显示，是其他检查方法所不及的［14］。

CT显示腋窝正常淋巴结多呈肾形、环形或半环形，周围均匀的环形软组织密度带为淋巴结实质，淋巴结门表现为中心凹陷低密度区，有输出淋巴管和血管、神经出入。恶性淋巴结形态学改变包括原发性和继发性，恶性肿瘤常沿淋巴管转移，并停留在淋巴结内分裂增生，首先侵犯皮质，故淋巴结实质改变多呈偏心性、分叶状或不规则增厚，淋巴结门区密度增高，增强后多强化不均匀［14-15］。Nasu等［16］对一组原发肿瘤为T1-2，术前未接受化疗，术中均实施了ALN清扫和SLN活检的乳腺癌患者进行术前螺旋 CT扫描，以淋巴结形态呈圆形，直径≥10 mm，内部不含脂肪密度作为有转移的标准；淋巴结为楔形或圆形，直径＜8 mm，内含脂肪密度的作为阴性，结果显示诊断淋巴结有转移的阳性预测值和阴性预测值皆为100％。近期的一项研究［17］根据多排螺旋CT上的形态特征，将乳腺癌区域淋巴结分为 3型:淋巴结内部呈脂肪密度的为脂肪型；淋巴结直径≥10 mm，形态为圆形，内部无任何脂肪密度的为清晰型；淋巴结边缘不清楚的为模糊型。与病理学检查结果比较，清晰型淋巴结的肿瘤转移率（73.3％）明显高于脂肪型和模糊型（10.5％和15.8％，P均＜0.0001）。多因素回归分析证明，CT表现为清晰型的淋巴结是存在肿瘤转移的独立危险因素。

CT淋巴结造影（CT-LG）是通过局部注射碘剂，利用淋巴引流的原理，对相应淋巴系统获得成像，再根据显影的淋巴结和淋巴管之间的关系及淋巴结CT值的变化来定位 SLN［18］。CT-LG可有效显示乳腺癌SLN转移，阳性淋巴结形态多为圆形，边缘出现虫蚀样充盈缺损以及周围有多发小淋巴结（卫星淋巴结）等［19］。Motomura等［20］的 研究 显 示，应 用CT-LG技术可甄别出 97％接受该项检查患者的SLN，其中经病理检查证实至少有一个 SLN存在转移的患者均被 CT-LG检出，表明 CT-LG能鉴别出SLN和非SLN，并可提高乳腺癌ALN分期的准确性。Takahashi等［18］提出 SLN转移的 CT诊断标准:以短径来衡量SLN的大小，当5 mm≤SLN＜10 mm，且至少有一个卫星淋巴结≥5 mm，或 SLN＞10 mm时为阳性。用该标准诊断 SLN转移的敏感度、特异度和准确率分别为76％、97％和88％。也有研究将短径超过 5 mm的圆形或椭圆形 SLN定义为有转移，其诊断的准确率达 90.5％，敏感度和特异度分别为 76.9％和96.6％［21］。然而修建军等［22］报 告CT扫描显示乳腺癌 ALN的大小及长/短径比值与淋巴结转移的相关性较差，但淋巴结内部结构变化可提示有转移存在，如淋巴结门消失或存在实变，淋巴结实质部分显示不均匀，边缘部分模糊和周围脂肪组织混浊等均为淋巴结转移的 CT征象，但该项研究的样本较小，需增加病例以增强说服力。

另一方面，CT只能从形态学上对受检的区域淋巴结进行评价，无法反映这些淋巴结的病理组织学改变和功能学状态。单纯形态学上观察，并不能诊断已有肿瘤细胞转移但形态上还未发生变化的淋巴结，假阴性是不可避免的［14-15］，这是在临床上应用CT评估淋巴结转移时需要考虑的问题。

4 PET和PET/CT

PET从1989年首次用于乳腺癌的检查［23］，此后逐渐显示出其对淋巴结转移的诊断具有较高的阳性率。PET与 CT的整合形成了一体型 PET/CT扫描仪器，使得反映受检器官细胞功能学变化的PET显像与显示解剖形态学特征的 CT成像达到了图像上的融合，可同时获得相应器官功能状态与形态学变化的信息，提高了诊断的敏感度、特异度和准确性。相对于单独的CT及PET显像，整合型PET/CT扫描时间明显缩短，并能对病理性脱氧葡萄糖高代谢病灶进行准确的定位，不仅可从功能学变化上对ALN进行定性、定量分析，还可以较为精准地显示腋窝淋巴结周围的组织结构，综合评价淋巴结及其与周围结构的关系［24］。

Kong等［25］对143例原发肿瘤分期为 T1的乳腺癌患者进行术前PET/CT扫描，结果显示 PET/CT检测对淋巴结转移的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值分别为70.7％、92.2％、77.8％和88.8％。作者认为虽然 PET/CT不能完全取代SLN活检和ALN切除标本的病理组织学检查，但 PET/CTA检查可筛选出需要做SLN活检的患者，对于早期乳腺癌患者，可避免不必要的 ALN切除术。Ueda等［26］研究了乳腺癌患者 PET/CT扫描后视觉评价18氟-脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄取和标准化摄取值（SUV）对ALN转移的诊断效果，并与超声诊断进行了比较。18F-FDG代谢视觉评价的诊断准确率为83％，敏感度和特异度为58％和95％；当 SUV的上限值定为1.8时，准确率、敏感性和特异度分别为 79％、36％ 和100％；而超声诊断的准确率、敏感性和特异度分别为85％、54％和99％。将 PET/CT和超声结合起来时，准确率、敏感度和特异度分别为85％、64％和99％。作者表示PET/CT和超声对ALN转移诊断的准确性相似，且 PET/CT使患者暴露于较高的放射线中，并需较高的费用，似乎并不优于超声检查。但作者同时指出虽然超声检查的效/价比更高，但当我们不能通过超声显像的形态学改变来判断 ALN转移时，联合 PET/CT显示的细胞代谢变化将使诊断结果更为可信。另一方面，PET/CT对ALN转移的诊断价值仍存在争议。Chae等［24］比较了 PET/ CT、超声和乳腺X摄片诊断乳腺癌 ALN转移的效应，结果发现这3项检查的诊断准确率相似，而且它们的受试者工作特征（ROC）曲线下面积亦相似，分别为0.662、0.704和0.647。因此 Chae等认为在对早期乳腺癌患者做出恰当的处理决定之前，PET/ CT并不是用于诊断 ALN转移可靠的无创手段，且不能取代SLN活检或ALN切除标本的病理学检查。另一项研究［27］显示 PET/CT对 ALN转移的检出率（80％）要高于超声检查（70％），但差异仅为临界统计学意义（P=0.067）。值得注意的是PET/CT发现了3例腋窝外淋巴结转移患者（分别位于颈部、纵隔和后腹膜）。无可置疑，PET/CT在发现腋窝外淋巴结转移方面有其他检查无法比拟的优势。

5 磁共振成像（MRI）

MR平扫和动态增强扫描对乳腺癌形态学及其病灶血流动力学变化的诊断技术在国内外都已达到比较成熟的阶段。随着高场强磁共振机的开发及乳腺专用线圈的使用，MRI能够清晰显示乳腺癌原发灶的大小、形态、数目及病灶与周围组织的关系。无电离辐射为 MRI的另一特点，作为辅助检查方法，MRI已成为乳腺癌诊断的重要手段［28］。

MR对发现乳腺病变具有较高的敏感性，无需延长扫描时间便可了解周围组织及淋巴结的情况，应用动态增强扫描对鉴别良恶性乳腺病变有较大诊断价值，三维成像可使病灶显示更直观，定位更准确，是无创诊断乳腺癌淋巴结转移的有效方法。淋巴结转移灶与原发灶不同，MRI常常表现为强化不均匀，而增强时间-信号曲线与原发灶基本相同［29］。Cooper等［30］系统复习了9篇应用 MRI诊断早期乳腺癌 ALN转移的文献，其中的平均敏感性和特异性均为 90％（范围分别为65％～100％和54％～100％）。其中5个研究评价了用超顺磁性氧化铁增强的MRI扫描诊断 ALN转移，平均敏感性和特异性为98％和 96％。另有 3篇文献报告了用钆剂增强的MRI扫描，平均敏感性和特异性为88％和73％。Lu等［31］应用钆喷酸葡胺作为对比剂行 MRI增强扫描，根据淋巴结强化显影缺损和淋巴管扩张（直径 ＞1.5 mm或超过对侧乳腺对应淋巴管直径的50％）等形态改变诊断淋巴结转移，敏感性和特异性为86.2％和95.3％，同时用钆喷酸葡胺增强扫描可清楚甄别出SLN，并可对转移和非转移淋巴结进行鉴别。然而，也有研究显示，增强 MRI诊断乳腺癌ALN转移的敏感度、特异度和准确率与超声和PET/CT相似，并无明显优势［32］。因此，目前 MRI尚不能完全取代乳腺多普勒超声成像和其他影像学方法作为乳腺癌及其淋巴结转移诊断的首选检查方法。

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R737.9；R730.4

B

1671-7783（2015）01-0088-05

10.13312/j.issn.1671-7783.y140268

*:通讯作者，教授，硕士生导师，E-mail:ws0801@hotmail.com

2014-10-15 ［编辑］陈海林