可吸收螺钉在髁突矢状骨折中的应用

孟凡文，吴晓亮，王家伟，宣志刚，王丽，胡开进（.解放军第359医院口腔科，江苏 镇江 00；.第四军医大学口腔医学院，陕西 西安 7003）

可吸收螺钉在髁突矢状骨折中的应用

孟凡文1，吴晓亮1，王家伟1，宣志刚1，王丽1，胡开进2
（1.解放军第359医院口腔科，江苏 镇江 212001；2.第四军医大学口腔医学院，陕西 西安 710032）

目的：检验可吸收螺钉作为内固定材料手术治疗下颌髁突矢状骨折（sagittal fractures of the mandibular condyle，SFMC）的效果。方法：实验组5例单侧 SFMC患者采用耳屏前切口，牵引螺钉辅助复位，可吸收螺钉侧向固定骨折，术前、术中、术后进行临床和放射学检查、评价，平均追踪随访12个月；对照组为前期病历资料记载完整、病情类似、采用钛螺钉侧向固定治疗的 5例 SMFC患者。比较两组患者术后 3个月时最大开口度、向患侧和健侧侧向运动度。结果：所有患者手术过程和术后的愈合顺利，咬合关系恢复良好，两组中各有1例发生暂时性面瘫，术后3个月时，下颌的运动度基本恢复正常。实验组与对照组相比，最大开口度、向患侧和健侧侧向运动度差异均无统计学意义。术后即刻 CT检查提示，两组患者术后髁突骨折块均复位固定良好，没有发生骨折再次移位；术后 6个月时，两组患者髁突形态基本恢复正常，骨折线消失，对照组高密度内固定材料无变化，实验组低密度内固定材料部分被骨质取代。结论:可吸收螺钉作为 SFMC手术治疗的内固定材料，可以达到与钛螺钉相似的治疗效果。但可吸收螺钉可以无害化降解、吸收，避免了二次手术取出螺钉引起的创伤。

下颌骨骨折；髁突矢状骨折；手术治疗；可吸收螺钉

下颌髁突矢状骨折（sagittal fractures of the mandibular condyle，SFMC）是指发生在髁突头部，骨折线呈矢状走行，常伴有升支高度降低和咬合关系错乱的一种特殊骨折类型，约占髁突骨折的18％～31％［1-2］。对这类骨折采用保守治疗还是手术治疗，一直存在较大的争议［3］。近年来，随着对两种治疗方法效果的长期观察，越来越多的证据支持手术治疗，尤其是采用侧向螺钉技术切开复位内固定手术治疗SMFC，取得了较好的临床效果［4-7］。但采用的侧向螺钉多是金属材质，二次手术取出螺钉会对关节造成进一步的损害。

髁突是下颌骨承受咀嚼压力较大的部位，对内固定材料的机械强度有较高的要求，可吸收材料由于其强度较弱的原因，一直未能单独用于SFMC的内固定治疗。本课题组在前期动物实验中成功将可吸收螺钉用于 SMFC内固定手术治疗，能否满足临床治疗的需要，目前尚缺乏相关研究。本研究的目的是检验可吸收螺钉作为内固定材料临床治疗SFMC的效果。

1 对象与方法

1.1 病例

实验组:2012年2月至2014年8月在解放军第359医院和合作单位第四军医大学口腔医学院采用可吸收螺钉作为内固定材料手术治疗的 5例单侧SFMC患者，男4例，女1例，年龄30～45岁，3例伴有下颌骨其他部位骨折，2例为单纯 SFMC，均伴有中、重度开口受限及不同程度咬合关系错乱，经口腔全景片和螺旋CT冠状位重建诊断为SFMC，骨折块向前、下、内侧移位。术前签署手术知情同意书，手术均在伤后1～2周内完成。对照组:根据病历资料的记载，从上述两所医院 2009年 8月至 2012年 2月的病例中选择病情与实验组类似、采用钛螺钉作为内固定材料的5例单侧 SFMC患者，男4例，女1例，手术也在伤后1～2周内完成。

1.2 手术方法

手术在气管插管全麻下进行，采用耳屏前入路，显露颞下颌关节囊外侧面，“T”形切开显露关节下腔，向下延伸切开并剥离髁突颈残端外侧骨膜，向下牵拉下颌升支，在其前内方寻找移位的髁突游离端，适当剥离显露关节后斜面，在该处植入一自攻钛螺钉，余留约5 mm尾部显露在外，以便夹持、牵引骨折块，由于其主要作用为牵引，我们称它为牵引螺钉（图1a）；不剥离翼外肌附丽，清理骨折线部位的血肿及肉芽组织，用血管钳夹持住牵引螺钉，并在骨膜剥离子的辅助下将髁突骨折块复位（图1b）；颌间牵引维持咬合关系在伤前状态，稳定已复位的骨折块，从髁突残端的外侧穿过骨折线向髁突骨折块的内侧制备2条内固定螺钉的钉道（图1c），一条垂直于髁突骨折线方向，另一条平行于髁突内外长轴方向；对照组测深后2条钉道内各植入直径2 mm、长度16～18 mm钛螺钉（Synthes公司，瑞士），实验组 2条钉道内各植入直径2 mm、长度16～18 mm、成分为聚左乳酸（PLLA）的可吸收螺钉（他喜龙公司，日本）（图1d）。取出髁突骨折块后斜面上的牵引螺钉，复位或修复关节盘，对位缝合关节囊，分层关闭软组织切口。伴下颌骨其他部位骨折的按坚强内固定原则同期进行切开复位内固定手术治疗，术毕患者清醒前拆除颌间牵引，术后半流质饮食1～2周，早期进行下颌功能锻炼。

图1 可吸收螺钉治疗髁突矢状骨折手术过程

1.3 临床和放射学检查

临床检查:术前，术后1、3、6个月分别检查咬合关系，最大开口度、向患侧和健侧侧向运动度，有无关节弹响、疼痛，有无面瘫及面瘫持续时间，术中观察螺钉有无断裂，髁突是否发生继发骨折，有无难以控制的大出血，术后伤口愈合情况等。放射学检查:术前，术后即刻、3个月、6个月分别行口腔全景片与CT检查，观察髁突形态变化。

1.4 统计分析

应用SPSS 18.0软件包，采用两样本t检验比较两组术后3个月时的最大开口度及向患侧和健侧侧向运动度，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访观察7～24个月（平均12个月）。所有患者术中未发生螺钉断裂或髁突继发骨折，也没有发生难以控制的大出血。手术切口均Ⅰ期愈合，两组中各有1例发生暂时性手术侧额纹变浅，术后1个月内恢复正常。两组患者术前均存在中、重度张口受限，侧方运动度减少，咬合关系错乱；术后1个月，咬合关系基本恢复至伤前咬合状态，下颌运动度基本恢复正常；术后 3个月咬合关系无明显变化，颞下颌关节区无疼痛，无关节弹响，最大张口度、向患侧运动度、向健侧运动度两组间差异均无统计学意义（表1）；术后6个月的复查结果与术后3个月情况无明显差异。

术前CT检查提示两组患者均存在髁突骨折块向前下内侧移位，口腔全景片提示伤侧髁突高度降低；术后即刻 CT提示两组患者髁突骨折块均基本恢复到解剖位置，骨折线清晰可见，对照组髁突内有高密度金属内固定材料影像，实验组髁突内有低密度内固定材料影像；术后 3个月时两组患者髁突骨折块均无再次移位，髁突骨折线依稀可辨；术后6个月，两组患者髁突形态基本恢复正常，骨折线消失，对照组高密度内固定材料无变化，实验组低密度内固定材料密度略增高，见图 2。所有患者手术瘢痕在6个月后均平整，患者对治疗结果满意。

表1 术后3个月两组间下颌运动度的比较n=5±s，mm

表1 术后3个月两组间下颌运动度的比较n=5±s，mm

组别 最大开口度 向患侧运动度 向健侧运动度实验组38.96±2.19 5.88±1.21 5.66±1.02对照组 39.40±2.05 5.80±1.77 5.28±1.25 t值-0.328 0.083 0.524 P值0.751 0.936 0.615

3 讨论

颞下颌关节是人体最为复杂、精细的关节之一，发生SFMC后，保守治疗无法恢复遭破坏的关节结构，常遗留较严重的后遗症，如下颌运动异常、关节区疼痛、弹响、影像学检查髁突形态异常等［8］。传统的手术方法如髁突摘除术，髁突游离回植复位术，钢丝、微型钛板+钛钉内固定术等，会造成颞下颌关节更大的创伤。近年来，侧向钛螺钉内固定技术使手术的创伤明显减少，但仍存在骨折处遗留金属异物，可能对颞下颌关节的形态改建和功能运动造成持续不良影响［9］。本研究采用可吸收螺钉替代金属钛螺钉，不需辅助影响口腔卫生和功能的颌间牵引，术后即刻获得颞下颌关节形态和功能的改善，随着骨折的自然愈合和可吸收螺钉的无害化降解、吸收，颞下颌关节的形态和功能可得到最大限度的恢复，取得了较好的治疗效果。由于不需二次手术取出螺钉，可吸收螺钉明显优于金属钛螺钉。

图2 冠状位CT图像

人类颞下颌关节属于负重关节，在咀嚼运动中承受着较大的咀嚼压力，髁突由薄层的皮质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨组成，骨折固定时容易发生继发骨折，可吸收性螺钉虽然具有可吸收、无应力遮挡等优点，但其机械强度较弱，很少单独用于SFMC的手术治疗。本研究之所以获得临床治疗的成功，与可吸收内固定材料的选择以及手术方法的改进有关。据报道，日本他喜龙公司生产的聚左旋乳酸可吸收性骨内固定材料的强度已能满足下颌骨体部骨折以及下颌升支矢状劈开（sagittal splitting ramus osteotomy，SSRO）术后的内固定要求［10-11］。课题组专门从该公司订制直径2 mm，长度16～18 mm的可吸收螺钉，便于形成髁突骨折处双皮质固定，防止髁突出现继发骨折；在钉道的设计上，一条垂直于骨折线，一条平行于髁突长轴，两条之间有一定的夹角，形成自锁作用，防止骨折再次移位；在固定的方式上采用双皮质固定，而不是拉力螺钉固定，因为可吸收螺钉几乎没有自攻性，螺钉就位前，必须用配套攻丝预先制备钉道。拉力螺钉产生的拉力不能达到稳定固定的要求，会出现骨折的再次移位，这在我们前期的动物实验中已得到验证。Oki等［12］报道的2例采用可吸收螺钉内固定治疗的 SFMC患者，采用拉力螺钉固定方式，由于固定的稳定性不足，术后辅助增加2周颌间牵引治疗，严重影响了患者的进食、语言及社交能力。

由于受到翼外肌的牵引，SFMC髁突骨折块常向前、下、内侧移位，该骨折块的复位以及在固定过程中保持稳定是SFMC手术治疗的一个难点［12-14］，到目前为止，还没有公认的解决办法。Müller-Richter等［14］采用可吸收螺钉作为内固定材料治疗3例SFMC患者，为了获得髁突骨折块的复位以及在固定过程中保持稳定，先用钛钉 +钛板固定骨折块，然后再用可吸收螺钉固定骨折，最后再取出钛钉和钛板，这样会造成髁突较大的损伤，甚至发生继发骨折，影响固定的稳定性；为了弥补内固定的不足，3例手术治疗的SFMC患者，术后均采用了2周颌间牵引辅助固位。本研究中，我们在骨折块后斜面上临时放置一枚牵引螺钉，不需要过多分离周围软组织附丽即可精确控制骨折块的复位，并在骨折内固定完成前稳定骨折块，确保可吸收螺钉沿着已经制备好的钉道旋入就位，这种技术为本来很困难的SFMC复位内固定手术提供了很好的解决办法。

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R782.6

B

1671-7783（2015）01-0074-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y140239

南京军区面上项目（11MA053）

2014-09-09 ［编辑］何承志