微创穿刺术与传统开颅术治疗中等量高血压基底节区出血效果比较

赵宏祥，马越捷，赵青军（常州市武进中医医院神经外科，江苏常州 213161）

微创穿刺术与传统开颅术治疗中等量高血压基底节区出血效果比较

赵宏祥，马越捷，赵青军
（常州市武进中医医院神经外科，江苏常州 213161）

目的：比较微创穿刺术与传统开颅术治疗中等量高血压基底节区脑出血老年患者的疗效。方法：回顾性分析我院收治的46例中等量高血压基底节区脑出血老年患者的临床资料，分为微创穿刺组（18例）和传统开颅组（28例），比较两组患者手术时间、术后1 d及拔管时血肿清除率、术后并发症、死亡率、近期（术后1个月）和远期（术后 3个月）预后优良率。结果：微创穿刺组术后肺部感染、电解质紊乱的发生率及术后3个月死亡率明显低于传统开颅组（P＜0.05），两组患者近期及远期预后优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论:对于中等量高血压基底节区脑出血的老年患者，微创穿刺术可明显降低术后并发症及死亡率，疗效优于传统开颅术。

基底节区脑出血；微创穿刺术；传统开颅术；老年患者

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是死亡率和致残率都很高的一种疾病，好发于中老年人，其中60岁以上的老年患者占40％，是HICH发病的主体［1］。目前针对HICH的手术方式主要有传统开颅术和微侵袭手术，后者包括微创穿刺术和小骨窗开颅术。有关上述术式的病例报道较多，且大多将不同年龄、不同出血量归纳一起比较，结论不一，最佳手术方式存在较大争议。刘学民等［2］研究指出，HICH治疗应根据患者具体情况制定个体化治疗方案。因此，本研究针对 30～60 mL中等量高血压基底节区脑出血老年患者，对比研究微创穿刺术和传统开颅术的疗效。

1 对象与方法

1.1 病例

选择2007年12月至2013年12月我院收治的46例经头颅CT确诊的基底节区脑出血老年患者，诊断符合1995年全国第 4届脑血管病会议确定的脑出血诊断标准。纳入标准:年龄≥60岁，有确切的高血压病史，出血量为30～60 mL（按多田公式计算），Glasgow昏迷评分（GCS）≥6分，出血不破入或少量破入脑室。排除标准:因动脉瘤、动静脉畸形破裂、脑外伤或肿瘤所致的脑出血，术前深昏迷、双侧瞳孔散大，合并心、肝、肾等重要脏器功能衰竭。所有患者分为微创穿刺组（18例）和传统开颅组（28例）。

1.2 手术方式

1.2.1 微创穿刺组 有手术指征后0.5～1 h，根据头颅 CT选择血肿量最大和距颅骨最近的层面为穿刺点（避开大血管和大脑皮层重要功能区），局麻下采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，电动驱动，突破硬脑膜后将钝头针芯推入血肿边缘区，用引流管通过针体侧孔进行血肿内流体、半固体引流，不易抽出时用生理盐水冲洗1～2次，然后用生理盐水2 mL溶解 20 000 U尿激酶，通过碎吸针注入血肿腔，闭管2～4 h后放开引流。根据复查 CT情况可向血肿腔内反复注入尿激酶溶解血肿，1～2次/d，一般3～5 d血肿基本清除后拔出穿刺针。

1.2.2 传统开颅组 有手术指征后 2 h内，在气管插管全麻下，患侧扩大翼点入路，于颞上回或颞中回血肿至皮层最浅处切开脑组织，直视下清除血肿，出血点用双极电凝止血，渗血用明胶海绵压迫止血，生理盐水冲洗血肿腔直至冲洗液清亮，血肿腔置入引流管术后持续引流，大多去除骨瓣，待复查 CT血肿基本清除后拔出引流管。

1.2.3 一般处理 两组患者入院后均予控制血压，甘露醇降颅压，抑制胃酸分泌药物预防消化道出血，抗生素预防感染，神经营养等治疗，积极处理各种并发症，术后尽早地进行功能康复锻炼。

1.3 疗效评价标准

统计两组患者手术时间、术后1 d及拔管时血肿清除率。比较两组术后并发症（包括肺部感染、再出血、消化道出血、肾功能衰竭、电解质紊乱）的发生率，术后3个月患者死亡率。术后1个月对患者进行Glasgow预后评分（GOS量表），了解近期治疗效果（其中5分和4分为优良）。根据日常生活能力评级（ADL分级法）评价患者术后 3个月的预后（ADLⅠ～Ⅲ为优良）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用 χ2检验或 Fisher确切概率检验。计量资料以均数 ±标准差（¯x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料的比较

两组患者的年龄、性别、血肿量、合并基础疾病、GCS评分、患侧瞳孔变化等基线资料比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

2.2 两组患者手术时间和血肿清除率的比较

微创穿刺组手术时间明显短于传统开颅组（P ＜0.01）；术后1 d传统开颅组血肿清除率明显高于微创穿刺组（P＜0.01）；经过引流，微创穿刺组拔管时血肿清除率略低于传统开颅组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术时间和血肿清除率的比较±s

表2 两组患者手术时间和血肿清除率的比较±s

组别 n 手术时间（min） 术后1 d血肿清除率（％） 拔管时血肿清除率（％）微创穿刺组18 35.2±13.4 51.8±6.4 91.2±5.3传统开颅组 28 95.8±18.7 84.5±7.1 92.7±4.8 t值11.90415.829 0.993 P值＜0.001＜0.001 0.326

2.3 两组患者术后并发症的比较

微创穿刺组患者术后肺部感染、电解质紊乱发生率明显低于传统开颅组（P＜0.05）；比较两组术后再出血、消化道出血、肾功能衰竭发生率，差异均无统计学意义（P均 ＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较 例（％）

2.4 两组患者术后死亡率、近期及远期预后优良率的比较

两组术后1个月及术后3个月预后优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。微创穿刺组术后3个月内死亡1例（5.6％），死于肺部感染。传统开颅组术后3个月内死亡10例（35.7％），其中7例死于肺部感染，2例死于消化道出血，1例死于肾功能衰竭。微创穿刺组术后3个月内死亡率明显低于传统开颅组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后死亡率、近期及远期预后优良率比较 例（％）

3 讨论

老年患者大多全身状况差且常合并慢性支气管炎、冠心病、糖尿病等全身慢性疾病，手术耐受差。微创穿刺血肿清除术根据头颅CT准确定位，避开大脑皮层重要功能区，其采用的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针外径仅3 mm，对周围脑组织损伤较轻，手术在局麻下进行，创口小、出血少、手术时间短，但血肿清除不彻底且不能直视下止血。传统开颅术在直视下操作，能较完全地清除血肿，且能彻底止血，但需气管插管全麻，术中对脑组织造成损伤较大，且手术时间较长。

HICH通常在出血 20～30 min后形成血肿，出现占位效应，6～7 h后血肿周围开始出现血清渗出及脑水 肿［3］。Mendelow［4］报 道血肿 周围 组织 的 血流量减少，其减少程度与出血量呈正相关，随着时间的延长，局部脑血流量也逐渐下降。Heiss等［5］指出缺血脑组织可分为轻度灌注不足区、缺血半暗带区、不可逆坏死区，从缺血半暗带区发展为不可逆性坏死需经数小时至1 d，安全系数在3 h以内，一般不超过6 h。血肿周围组织血液循环障碍，代谢紊乱，血脑屏障受损及血液降解产物释放的各种生物活性物质均加重对脑组织的损害，时间越长，损伤越重。故大多数学者［6-7］主张争取在 6 h内行血肿清除术，以减少血肿对周围组织的压迫，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破恶性循环。本研究中传统开颅术在有手术指征后2 h内进行，直视下操作，可较完全地清除血肿，且能彻底止血；微创穿刺术在有手术指征后0.5～1 h内进行，操作完全局限在血肿腔内，且血肿呈梯度减少，减压缓慢，对血管无直接侵扰刺激，本组病例中有2例（11.1％）发生再出血，与传统开颅组比较差异无统计学意义。本组病例中，微创穿刺组术后1 d血肿清除率虽低于传统开颅组，但对于30～60 mL中等量出血患者，所剩血肿已不多，且老年人多伴有脑萎缩，颅内代偿空间增大［8］；因此，微创穿刺组术后剩余血肿对周围正常脑组织的压迫作用已很小。同时术中及术后应用尿激酶冲洗液既可降解血凝块，还可稀释和拮抗细胞毒性物质，从而减轻了血红蛋白及其崩解产物对血肿周围脑组织的损害［9］。本研究结果显示，两组患者近期及远期预后优良率差异无统计学意义，说明微创穿刺术虽然初次清除血肿的彻底性不如传统开颅术，但对于老年中等量高血压基底节区脑出血患者的脑组织保护并不亚于传统开颅术。

以往研究发现，术后并发症是HICH患者术后死亡的最主要原因，由此可见，减少并发症的发生是提高治愈率和降低死亡率的关键［10］。本组病例中，患者术后3个月死亡的原因主要为肺部感染、消化道出血、肾功能衰竭等非脑源性因素，其中以肺部感染所占比例最高。传统开颅组肺部感染、电解质紊乱发生率及术后3个月死亡率明显高于微创穿刺组，这主要因为老年患者脏器储备功能下降，机体免疫力降低，手术创伤过大极易出现脏器功能急剧损害，同时也与传统开颅全麻行气管插管对呼吸的直接干扰有关［11］；微创穿刺血肿清除术在局麻下操作，手术时间短，手术创伤远比传统开颅术小。因此，老年患者对微创穿刺术的耐受力要强于传统开颅术。

综上所述，微创穿刺术与传统开颅术均能及时清除血肿，有效改善患者预后，但前者在预防术后并发症及降低术后死亡率方面优于后者，因此，对于老年30～60 mL高血压基底节区脑出血患者而言，微创穿刺术是一个很好的选择。

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R743.2

B

1671-7783（2015）01-0078-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y140108

2014-04-18 ［编辑］刘星星