超声引导下行PTCD术的导管相关性感染因素分析

刘瑞雪，刘 建，徐洪全 (．吉林医药学院附属医院超声科，吉林吉林 303;．吉化集团公司总医院普外科，吉林吉林 30)

超声引导下行PTCD术的导管相关性感染因素分析

刘瑞雪1，刘 建1，徐洪全2(1．吉林医药学院附属医院超声科，吉林吉林 132013;2．吉化集团公司总医院普外科，吉林吉林 132021)

目的 对超声引导下采用单腔静脉导管经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)导管相关性感染进行原因分析并制定有效的预防措施。方法 回顾30例超声引导下使用单腔静脉导管行PTCD的患者，分析感染病例的具体病情，并且针对术前、术中、术后三个阶段制定预防措施。结果 术后发生不同程度感染者共7例，感染率23．3%;经临床分析，确定与引流管密切相关者3例，占感染患者的42．9%;介入超声医师术前准备、术中无菌操作以及术后引流管护理等环节均为导管相关感染重要因素。结论 超声引导单腔静脉导管行PTCD术具有感染风险;介入超声医师应该高度重视，减少导管感染发生，提高临床治疗效果。

超声引导;单腔静脉导管;导管相关性感染

超声引导经皮肝穿刺胆道引流(UPTCD)作为姑息性治疗梗阻性黄疸的方法已在临床广泛得到应用，能够有效减黄，提高患者生活质量，为部分患者争取手术时机。但是出于经济因素，对于部分患者我们采用单腔静脉导管替代常规PTCD穿刺针进行治疗，回顾了我院2012年1月-2014年6月期间30例行超声引导下单腔静脉导管置管治疗的病例，发现术后发生不同程度感染者共7例，均为胆道感染，感染率23．3%;经临床分析，确定与引流管密切相关者3例，占感染患者的42．9%。回顾围术期及术中操作细节，认为介入超声医师应对导管相关的感染予以重视，并从术前、术中、术后三个阶段进行预防，以减少感染发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾2012年1月-2014年6月30例超声引导下单腔静脉导管行PTCD的患者，其中男13例，女17例，年龄42～71岁，平均56．5岁。全组患者术前无明显感染病史，生命体征稳定，术后发生感染7例，经临床讨论和检验科化验结果显示，导管相关性感染者3例，1名男性，2名女性，其中黄疸时间最短者1 d，最长者11 d。操作地点1例为普外科病房床边进行，其余2例均在超声科介入超声室进行。操作组医师和巡回护士均无变化。患者发热时间最短为术后第3天，最长为术后第12天。

1．2 方 法

术前常规检查心电图、血常规、凝血四项、肝功能;患者禁食8 h。3例感染患者中，床边操作者未予术前病房消毒，且操作过程中有3名家属及多名实习生观察手术;另外两例均于术前对操作室进行紫外线灯消毒30 min以上。

采用GE-E6超声诊断仪，3．5 MHz凸阵探头，徒手操作，应用18 G单腔静脉导管套件，内包括穿刺针、扩张管、扩皮针及导丝。术前超声扫查选择适当的靶胆管，包括宽度、位置以及拟置入胆管后引流管长度，两例为左上叶肝管，1例为右前叶肝管;探头采用75%酒精消毒，术中2例以生理盐水代替耦合剂，1例采用医用消毒耦合剂。患者取仰卧位或左侧卧位，常规消毒，铺巾，1%利多卡因局麻生效后，将穿刺针进针至皮下组织，调整至探头下针尖回声强度最高，嘱患者屏气后，迅速进针达靶胆管腔，塞丁格技术逐步置入引流管，引流通畅后，退出导丝，固定引流管。其中2例因胆管迂曲，引流反复出现不通畅，二次置入导丝，调整导管角度和深度;全过程在超声监视下进行。术后医嘱引流管每日通管2～4次，记录每日引流量;定期根据情况调整引流管位置，术后一周内复查超声。

2 结果

3例患者均于术后3 d内黄疸症状明显缓解，分别于第3天、第6天、第12天出现发热，平均发热时间术后第 7天，腋下体温最高分别为 37．9、38．1、38．8℃，替硝唑及三代头孢使用效果欠佳，经超声复查后予以撤管及对症治疗，撤管后第2天发热症状缓解。

3 讨论

PTCD作为一种已经十分成熟的治疗梗阻性黄疸的技术，其可选择的引流材料也非常丰富。目前国内多数医疗机构选择的PTC针、专用的胆道穿刺套件等材料，引流效果满意［1-2］，但是对于本地区医院的具体情况而言，很多患者难以承受，同时许多患者病情急需缓解，在这样矛盾的情况下，我们选择单腔静脉导管这样一种低廉、经济同时也具备比较不错的引流效果的材料来替代。目前的情况来看，出现了一定比例的感染，均为胆道感染，尽管胆道感染是PTCD术后最常见的感染，但对于很多处于疾病晚期的患者而言，伤害依然是比较大的，应尽力避免，仅以介入超声角度来说，我们认为应从术前、术中和术后三个阶段进行预防。

3．1 术前准备

选择适应证尤为重要;患者皮肤、巩膜黄疸症状明显;肝内或肝外梗阻诊断明确;确定梗阻深度，估测置管引流效果;患者意识清楚，能进行术中呼吸屏气配合;无严重躁动、哮喘;患者的配合关系进针成功与否，意外的躁动可导致出血或胆道穿通，导致局限腹膜炎等;肝内胆管扩张大于或等于4 mm，最好是达到6 mm以上［3］，胆管走行迂曲程度适合，过度迂曲的胆道导致引流管扭曲、胆汁引流效果减低，导致胆汁淤积甚至堵塞引流管，成为胆道感染的重要诱因。

术前详细了解病史，患者年龄、术前黄疸天数、术前胆道感染情况，以及术前谷丙转氨酶、碱性磷酸酶(ALP)、氨酰转肽酶、总胆红素、KPS评分有统计学意义(P＜0．05)［4］。术前注意介入超声室或者病区病房的严格消毒和通风，严格执行介入超声室的日常消毒规范;手术开始前控制参观人员的数量。

3．2 术中细节

术中首先要求每一位参与穿刺的人员包括巡回护士、录入员等人的无菌意识和操作;其次是患者本人的简短培训，包括呼吸训练和无菌要求。

术中对于穿刺路径和肝内胆管的抉择以及确定引流位置高低，尤其是低位梗阻的患者，需要决定是否坚持使用单腔静脉导管，如引流胆管径迂曲，长度较长，则容易出现引流差、易感染等情况;必要时应适当手动增加引流孔。

对于血性胆汁患者，要谨慎区分胆汁和静脉血，必要时请检验科查引流液胆汁成分;有时血性胆汁较多，需排出大量引流液后才可见暗褐色胆汁。注意针尖斜面方向应朝向探头，同时与胆管切线方向垂直，避免胆管划伤或穿刺失败，增加二次甚至多次穿刺进针的几率，进针次数越多，越容易出现导管相关性感染;对于胆管迂曲，导丝进入困难者需要耐心缓慢推送和拔出，不要轻易旋转穿刺针，避免胆管壁损伤出血。

注意不要在推返病房时夹闭引流，导致胆管内血性成分阻塞引流孔。术后如患者疼痛应在超声检查无明显并发症的情况下予以适当止痛处理，避免患者夜间躁动导致引流管移位、胆汁漏出等并发症出现。

3．3 术后引流管护理

术后应注意记录日平均引流量。日平均引流量调查分析中，当日平均引流量＜300 mL/d的患者术后胆道感染率为42．9%，而 ＞600 mL/d感染率为15．0%。做好术后5 d引流量观察分析，日引流量是做好术后胆道保护的重要因素［4］。

术后适当止痛，疼痛导致患者频繁调整体位，易导致引流管脱落;持续不止的疼痛可以导致患者情绪低沉，免疫力减低等。

术后患者的引流管护理宣教。包括院内和院外;院内指导患者日常生活中保护引流管及接口、敷料;对于带管出院的患者，应予以院外指导，远程随访等指导患者定期换药，来院复查，常见并发症的处理方法。

总之，超声引导下行单腔静脉导管PTCD在姑息性治疗阻塞性黄疸，能改善肝功能，提高生存质量，是一种有效的姑息性治疗方法。在患者经济条件有限而临床又急于解决胆系梗阻的情况下不失为是一较好选择，此方法便于普及，更适用于基层医院。但是作为执行操作的介入超声医师，应遵循介入超声最基本的“安全，有效”准则，避免付出更大的代价［5-6］，注意从围术期以及术中细节和术后引流管护理等方面严格要求，减少导管相关性感染，提高穿刺效果，增强患者预后。

［1］沈继斌，沈水春，魏育英，等．胰腺癌胆管扩张经超声引导PTBD术(附23例报告)［J］．上海医学影像，2005，14(3):292-296．

［2］王锐，李瑛琪，杨海英．超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术 65例分析［J］．大家健康:学术版，2013，7(3):13-14．

［3］何文．实用介入超声学［M］．北京:人民卫生出版社，2012:487-489．

［4］刘凌云，鲁杰，李香瑞．经皮经肝胆道引流术后胆道感染的相关因素分析［J］．中华医院感染学杂志，2014，24(24):6165-6167．

［5］俞丽云，林礼务．介入性超声诊疗的临床要求与护理问题［J］．学会，2001(7):45-46．

［6］裴玉红，韩长青，马奎丽．介入治疗产后大出血40例临床观察及护理［J］．北华大学学报:自然科学版，2014，15(3):382-383．

The relative infection factors of PTCD guided by ultrasound catheter

LIU Ruixue1，LIU Jian1，XU Hongquan2(1．Department of Ultrasonography，The Affilited Hospital of Jilin Medical College，Jilin City，Jilin Province，132013;2．Department of General Surgery，The General Hospital of CNPC in Jilin，Jilin City，Jilin Province，132021，China)

Objective To analysis the relativity between single lumen catheter percutaneous liver and gallbladder catheter drainage(PTCD)guided under ultrasonography with its related infections and make effective prevention measures．Methods 30 cases with PTCD guided under ultrasonogra phy were analyzed for their specific cases and carried out precautionmeasure for preoperative，intraoperative and postoperative three period．Results Therewere 7 infections cases of different level in the postoperative period，infection rate was 23．3%．And 3 infections were linked with drainage tube，which accounting for42．9%of the infected patients．Interventional ultrasound doctors preoperative preparation，intraoperative sterile operation and postoperative drainage tube carewere important factors for catheter related infections．Conclusion Single lumen catheter line PTCD guided by ultrasound technique has the risk of infection，and interventional ultrasound doctors should attach great importance to reducing catheter infection and improving the efficacy of clinical treatment．

guided by ultrasound;single lumen catheter;catheter related infections

R735．9

A

1673-2995(2015)04-0248-03

刘瑞雪(1980-)，女(汉族)，主治医师，本科．

10.13845/j.cnki.issn1673-2995.2015.04.004

2015-01-08)