晚孕肝炎患者凝血功能的研究和临床意义

付杰，张睿，解丽丽，李简微，董志武

(1.鸡西市人民医院检验科，黑龙江鸡西158100;2.上海第六人民医院金山分院，上海201599)

晚孕肝炎患者凝血功能的研究和临床意义

付杰1，张睿1，解丽丽1，李简微1，董志武2

(1.鸡西市人民医院检验科，黑龙江鸡西158100;2.上海第六人民医院金山分院，上海201599)

目的观察晚孕肝炎患者凝血指标的变化，探讨其临床意义。方法将134例晚孕病毒性肝炎患者分为急性肝炎组(39例)、慢性肝炎轻度组(43例)、慢性肝炎中重度组(25例)、肝硬化组(15例)和重症肝炎组(12例)，检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)3项指标，并与45例正常晚孕者比较;同时观察26例正常晚孕者、23例晚孕慢性肝炎轻度患者、13例慢性肝炎中重度患者和10例肝炎肝硬化患者的凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ)指标的变化。结果与正常晚孕组比较，重症肝炎组PT、APTT明显延长(P＜0.05)，肝炎肝硬化组和重症肝炎组FIB明显降低(P＜0.05、P＜0.01)。慢性肝炎轻度组和中重度组FⅦ:C低于正常晚孕组(P＜0.05);除FⅧ:C外，肝硬化组凝血因子均低于正常晚孕组(P＜0.05)。结论病毒性肝炎影响晚孕患者凝血功能，监测凝血指标和凝血因子变化对预防肝炎患者产后大出血及其他并发症具有重大临床意义。

凝血功能;晚孕;病毒性肝炎

怀孕后期孕妇体内凝血因子合成增多，血液呈高凝状态。而病毒性肝炎患者凝血因子合成障碍，出血机会增加。晚孕病毒性肝炎患者中引起高凝状态和凝血因子合成障碍的因素同时存在，难以评估凝血功能。我们通过分析正常晚孕者和病毒性肝炎晚孕者凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)和凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ)活性的变化，探讨病毒性肝炎对晚孕患者凝血功能的影响。

材料和方法

一、临床资料

收集鸡西市人民医院2012年3月到2013年10月晚孕(28～38周)孕妇179例，年龄28～38岁，其中正常晚孕组(无合并妊娠期疾病及内科血液病)45例、疾病组134例，疾病组按《病毒性肝炎防治方案》诊断标准进一步分为5组[1]:急性肝炎组39例、慢性肝炎轻度组43例、慢性肝炎中重度组25例、肝硬化组15例、重症肝炎组12例。

二、设备试剂

凝血因子检测试剂为Dade Behring(西门子)公司产品，检测仪器为SYSMEX CA6000或CA7000全自动血凝仪。其余设备包括Wisebath水浴箱(英国)、久保田2200离心机(日本)等。

三、方法

采集患者早晨空腹静脉血2.7 mL，放入含0.3 mL柠檬酸钠(109 mmol/L)真空抗凝管内混匀，离心15 min分离乏血小板血浆。一部分血浆在2 h内检测PT、APTT、FIB，另一部分血浆立即置－80℃保存(保存期限不超过1个月)。检测时置于37℃水浴箱中迅速解冻后测定凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的活性[2]。PT、APTT检测采用凝固法，FIB检测采用Clauss法，检测仪器为SYSMEX CA6000血凝仪。凝血因子活性检测采用凝固法，检测仪器为SYSMEX CA7000血凝仪。

四、统计学方法

结果

与正常晚孕组比较，重症肝炎组PT、APTT明显延长(P＜0.05)，肝硬化组和重症肝炎组FIB明显降低(P＜0.05、P＜0.01)。慢性肝炎轻度组和中重度组FⅦ:C低于正常晚孕组(P＜0.05);除FⅧ:C外，肝炎肝硬化组凝血因子均低于正常晚孕组(P＜0.05);其余各项指标各组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 晚孕肝炎患者凝血3项指标检测结果(±s)

注:与正常组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

组别例数PT(s)APTT(s)FIB(g/L)正常组4510.49±0.6428.69±3.094.07±0.47急性肝炎组3911.25±1.1628.20±4.044.01±0.82慢性肝炎轻度组4310.94±0.8127.87±3.213.72±0.67慢性肝炎中重度组2511.40±1.4528.06±3.733.20±0.54肝硬化组1515.02±1.8429.54±3.362.15±1.32*重症肝炎组1228.13±5.87*50.28±7.42*0.91±0.79＊＊

表2 晚孕慢性肝炎轻度患者凝血因子检测结果(±s，%)

注:与正常晚孕组比较，*P＜0.05

组别例数FⅡ:CFⅤ:CFⅦ:CFⅧ:CFⅨ:CFⅪ:CFⅫ:C正常晚孕组26177.8±40.6175.8±35.7283.5±56.7243.4±96.1141.8±47.273.4±9.7121.3±25.4慢性肝炎轻度组23162.9±28.1165.7±40.8213.1±68.5*239.5±74.3147.3±34.870.7±16.9107.4±27.3慢性肝炎中重度组1386.7±57.385.9±68.4159.7±81.5*228.8±67.5105.3±49.665.5±27.278.2±38.6肝硬化组1074.3±51.5*65.7±35.4*79.5±40.2*294.2±82.4*77.3±32.9*58.5±15.4*66.8±41.1*

讨论

妊娠过程机体会发生一系列生理变化，其中包括凝血功能的变化。从妊娠3个月左右起，孕妇的凝血系统和纤溶系统发生变化。血浆纤维蛋白原的含量逐渐增加，大部分凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等)活性增加，其中因子Ⅶ和Ⅹ活性增加较明显，因子Ⅶ活性可超过正常的10倍。因子Ⅷ和Ⅹ活性也可分别达正常的100%～ 300%和120%～180%。而FIB可增加2～3倍，达3～7 g/L。抗凝及纤溶功能减弱，可溶性纤维蛋白单体含量增加，纤溶酶原激活物活性下降而其抑制物水平升高，血液呈高凝状态[3]。这一生理变化为产后快速有效止血，提供了物质基础，有利于胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血[4－5]。

肝脏是合成蛋白质的主要场所。除因子Ⅲ和Ca2+外，正常肝脏合成大部分凝血因子。因此，肝脏在体内的止凝血过程中起着非常重要的作用。肝细胞受损或坏死引起的肝脏疾病可导致凝血因子合成障碍。维生素K依赖凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)均在肝脏合成并需要维生素K的参与。肝脏损伤时维生素K吸收合成障碍，导致肝细胞合成羟基化酶减少或羟基化酶与其辅酶之间的反应减弱，引起维生素K依赖凝血因子合成障碍或活性减低。因子Ⅷ稳定性低，但它不仅由肝细胞合成，也可由肾脏、窦血管内皮细胞和Kupffer细胞产生。大多数肝炎患者其血浆因子Ⅷ活性升高，肝硬化患者尤其明显。因子Ⅶ生物半寿期最短，为4～6 h，肝脏疾病时最早和减少最显著的是因子Ⅶ。其次是因子Ⅱ和因子X，最少和最后下降的是因子V。所以出血是肝脏疾病的一个最常见的临床症状，也是患者死亡的重要原因之一[6－7]。

肝功能异常这一妊娠常见的问题总是带来许多严重后果，尤其多发于晚孕患者。病毒性肝炎晚孕产妇比正常妊娠晚孕产妇分娩前后有更多的出血机会[8－9]。PT、APTT和FIB是反映凝血功能的3个常用指标。PT是外源性凝血系统较为敏感和常用的筛选试验，肝功能轻度受损，PT仍可正常，它仅在肝实质细胞严重损伤时才明显延长[10];APTT是内源凝血系统较为敏感和最常用的筛选试验;FIB是凝血活性重要影响因素，血浆FIB水平的增高，为凝血过程提供了较高水平的酶促反应底物，增强了血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合的作用，促进了血小板的聚集，提高了血液的黏度，有利于血栓形成。本研究结果显示PT除慢性肝炎轻度组外，各组与正常晚孕组比较都有不同程度的延长，以重症肝炎组延长最为明显(P＜0.05)。表明病毒性肝炎晚孕产妇因肝功能受损，合成外源凝血因子减少，造成PT延长，与文献报道[9]相符。重症肝炎晚孕组APTT有明显的延长(P＜0.05)。因FⅧ:C是唯一在肝脏及肝脏外合成(肺、脾、肾、血管内皮)的凝血因子前体，所以仅在暴发性肝炎时因子Ⅷ的促凝活性部分由于弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)而减少，在肝炎或肝硬化时其浓度正常或增加。其增加的原因推测是由于肝坏死导致释放增加或急性反应，导致其合成增多。据报道，一般肝病APTT常在参考区间内，严重肝病或并发DIC时延长[11]。由此可见，晚孕肝炎患者凝血功能受损主要是外源凝血途径，PT能更敏感地反映孕妇的肝功能及凝血功能。FIB为急性反应性蛋白，在急性肝炎孕妇机体处于应激状态时，FIB可反应性增多[12]，但其它肝炎组都有不同程度的降低，尤其是肝炎肝硬化组和重症肝炎组明显降低(P＜0.05、P＜0.01)。慢性肝炎轻度组FⅦ:C低于正常晚孕组(P＜0.05)，说明轻度慢性肝炎晚孕产妇的凝血因子Ⅶ最早出现合成障碍，活性减低。

综上所述，病毒性肝炎晚孕孕妇凝血功能不同程度受损，怀孕后期检测孕妇凝血指标和凝血因子可了解血栓与出血机制的变化;对预防产后大出血，降低并发症，选择适宜的分娩方式均有重要的临床意义。

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Study on the coagulation function in late-pregnancy women with viral hepatitis and its clinical significance

FU Jie1，ZHANG Rui1，XIE Lili1，LI Jianwei1，DONG Zhiwu2.(1.Department of Clinical Laboratory，Jixi People's Hospital，Heilongjiang Jixi 158100，China;2.Jinshan Branch of Shanghai Sixth Peopls's Hospital，Shanghai 201599，China)

ObjectiveTo observe the variation of coagulation function and discuss its clinical significance in latepregnancy women with viral hepatitis.MethodsA total of 134 late－pregnancy women with viral hepatitis were classified into 5 subgroups:acute hepatitis(39 cases)，chronic mild hepatitis(43 cases)，chronic moderate/severe hepatitis(25 cases)，cirrhosis(15 cases)and severe hepatitis(12 cases)groups.The prothrombin time(PT)，activated partial thromboplastin time(APTT)and fibrinogen(FIB)were determined and compared with the results of 45 normal late pregnant women.Meanwhile，the blood coagulation factors，including FⅡ，FⅤ，FⅦ，FⅧ，FⅨ，FⅪand FⅫ，of 23 chronic mild hepatitis patients，13 chronic moderate hepatitis patients，10 cirrhosis patients and 26 normal late pregnant women，were measured respectively.ResultsCompared with normal late pregnancy group，PT and APTT were prolonged in severe hepatitis group(P＜0.05).FIB decreased in both cirrhosis group and severe hepatitis group (P＜0.05，P＜0.01).FⅦ:C in chronic mild hepatitis and chronic moderate hepatitis groups were lower than that in normal pregnant group.Most coagulation factors，except FⅧ:C，in cirrhosis group were lower than those in the normal late－pregnancy group(P＜0.05).ConclusionsCoagulation function in late－pregnancy women is affected with viral hepatitis.It is of great clinical significance to determine the coagulation indices for preventing postnatal hemorrhea and other complications.

Coagulation;Late pregnancy;Viral hepatitis

1673－8640(2015)03－0247－03

R446.1

A

10.3969/j.issn.1673－8640.2015.03.011

2014－08－20)

(本文编辑:范基农)

付杰，女，1965年生，副主任技师，主要从事血液病诊断、血栓和出凝血机制研究。

董志武，联系电话:021－57331377。