疼痛科住院患者的护理安全隐患与护理对策

2015-04-15

军事护理 2015年1期

（嘉兴市第一医院疼痛科，浙江嘉兴314001）

“疼痛科”是一门新兴的临床诊疗学科，2007年7月卫生部227号文件公布后，全国很多二级甲等以上有条件的医院相继在卫生监督部门注册登记正式成立疼痛科［1］。疼痛科的核心技术有：神经阻滞、神经调制及微创与介入技术，能够用疼痛科核心技术治疗并有一定疗效的疾病，都属于疼痛科的业务范围［2］。嘉兴市第一医院疼痛科主要收治多汗症、雷诺综合征及各种原因引起疼痛的患者，由于患者病情复杂多变、病程长、年龄偏大、陪护不到位及应用麻醉镇痛药、三环类抗抑郁药、阿片类药、镇痛泵治疗、大多数疾病需在CT引导下进行治疗等因素，存在较多的护理安全隐患。为此，本科针对住院患者的护理安全隐患进行了分析并提出了护理对策，现报道如下。

1 临床资料

2011年3月至2012年6月，在嘉兴市第一医院疼痛科住院的患者538例，其中男248例、女290例，年龄15～91岁，平均（55±2．63）岁；带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛82例，三叉神经痛56例，腰椎间盘突出症96例，颈椎病82例，癌痛28例，肩周炎42例，红斑性肢痛症2例，双下肢动脉硬化闭塞16例，多汗症96例，雷诺综合征18例，其他疾病20例（包括骨性关节炎、椎体压缩性骨折、舌咽神经痛、痛风等）；应用神经阻滞治疗508例，长期应用阿片类药物18例，应用自控镇痛泵10例，椎间孔镜下微创手术2例；部分患者长期疼痛多伴有烦躁、焦虑、抑郁症状，应用三环类抗抑郁药盐酸阿米替林片口服治疗。538例住院患者中，发生跌倒1例、晕厥1例、漏服药3例、硬膜外镇痛泵与导管连接处滑脱1例。

2 护理安全隐患原因分析

2．1 跌倒跌倒是指人体失去正常姿势，自主跌落在地面或较低的平面上［3］。疼痛科容易发生跌倒的主要是老年患者，老年人由于各种疾病原因影响、器官功能减退、感觉迟钝、行动迟缓、住院后环境改变，容易发生意外跌倒［4］。李放［5］的研究指出，与老年人跌倒相关的疾病排列前3位的是心律失常、颈椎病、关节炎及肢体疾病。覃朝晖和于普林［6］的调查发现，降糖药和精神类药物与老年患者跌倒有关，其中精神类药物的危险性更大；相对于某一种药物的作用而言，服用多种药物导致老年患者跌倒的危险性提高。各种药物及其不良反应［7］：抗抑郁药（可导致震颤、睡意、头昏眼花、视力模糊、体位性低血压、共济失调和意识混乱）、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定药（可导致静坐不能、急性肌张力异常、镇静、体位性低血压）；抗高血压药、利尿剂、血管扩张药（可能诱导体位性低血压致跌倒）、降糖药、非类固醇类抗炎药、止痛剂（可导致体位性低血压、精神混乱、头昏眼花）。疼痛科老年患者由于自身因素，加上疼痛刺激以及住院后应用镇痛药，部分患者应用抗抑郁药物治疗，更易发生跌倒。本组发生跌倒1例，为服用三环类抗抑郁药盐酸阿米替林片的老年患者。

2．2 用药安全住院患者的用药安全一直以来是临床关注的问题［8］。疼痛科使用的药物除一般的口服药物，还有局部麻醉药物、抗抑郁药物和阿片类药物等。疼痛科住院的老年患者多，老年人由于记忆力减退，耳聋、眼花、智力下降，忘服、漏服、错服及多服药的现象时有发生［9］。老年人由于药物代谢动力学的改变，各器官功能及代偿能力逐渐减退，药物不良反应发生率增高，加之老年人常多种疾病并存，往往同时服用多种药物，更增加了药物不良反应的发生率［10］。本组有3例老年患者漏服了长期口服药；1例患者服用阿片类药物坐起时出现晕厥，立即予平卧位，吸氧后症状缓解。

2．3 自控镇痛泵自控镇痛泵具有镇痛效果好、用药量少、血药浓度维持恒定，并可以根据个体差异对止痛药的不同需要而投放用药的优点，但患者在使用过程中会出现一些并发症，如尿潴留、恶心、呕吐、腹胀、便秘、低血压等［11］。自控镇痛泵有两种：一种是自控静脉镇痛泵，另一种是经硬膜外留置导管，连接镇痛泵施行自控镇痛。由于患者活动，出汗等原因易造成胶布固定脱落，硬膜外导管移位脱出，造成镇痛泵镇痛失效［12］。本组1例患者疼痛程度减轻后由于活动度过大导致硬膜外镇痛泵与导管连接处滑脱。

2．4 CT引导下进行治疗疼痛科的疾病大多需在CT引导下进行治疗，有的患者由于局部麻醉药物反应或疼痛在治疗中及治疗后会发生一些不良反应。本组在CT引导下进行治疗患者未发生明显不良反应。

3 对策

3．1 预防跌倒护士对每位住院患者进行跌倒危险护理评估，包括患者有无跌倒病史、意识障碍、视力障碍、活动障碍、肢体偏瘫、年龄是否＞65岁、体能虚弱情况、有无头晕、眩晕、体位性低血压、有无服用影响意识或活动的药物、住院中有无陪护等方面，若评分＞3分，在护理记录中注明患者为高危险性伤害／跌倒，并由患者家属签字确认，在患者床头放置预防跌倒警示标志，并向患者及家属及时告知可能跌倒的危险性，做好防跌倒的健康教育，建议家属陪护；对于家属无法陪护者，应向家属详细说明患者病情后让其签字，以免发生医疗纠纷；年龄＞65岁的患者使用红色腕带，并进行床旁交接班。对跌倒高危患者采取预防跌倒的保护性措施，如陪护到位、病房设施摆放简洁整齐、光线充足，走廊有扶手，保持地面干净、不潮湿，锁好床、轮椅的轮子，确保其安全，呼叫器放于患者易取位置，穿大小合适的鞋及长短合适的裤子；当患者头晕时，确保其在床上休息；服用抗抑郁药、镇静镇痛药患者由坐位或卧位起立时动作要缓慢，特别是夜间起床时更应注意，夜间加强巡视等。

3．2 用药的安全

3．2．1 口服药护士须加强对患者服药安全意识的教育，加强对其服药过程的监督力度。针对老年患者的个体差异采取相应的安全措施，对有生活自理能力的老年患者也要给予协助、监督与指导，坚持执行服药到口原则，同时要严密观察患者是否发生药物不良反应，加强药物知识的宣教，告诉患者所服药物可能会发生哪些不良反应，发生不良反应后应采取哪些措施等。

3．2．2 局部麻醉药物神经阻滞麻醉是治疗疼痛的手段，而局部麻醉药物中毒是麻醉中常见的并发症，是由于单位时间进入血液循环的药量过多，超过机体的消除速率，使血药浓度过高所致。局部麻醉药物中毒患者可出现舌或唇麻木、头痛、头晕、耳鸣、视力模糊、意识不清、惊厥，甚至昏迷及呼吸停止［13］。为防止患者发生局部麻醉药物中毒，在麻醉开始前，备齐抢救药品及设备，每位患者予外周静脉留置针留置，建立静脉通路，以备抢救时使用。麻醉中及麻醉后密切观察患者生命体征及有无局部麻醉药物中毒症状，发现中毒症状及时汇报医生进行处理。本组有508例患者应用神经阻滞麻醉治疗，无一例发生局部麻醉药物中毒。

3．2．3 阿片类药物多数癌痛患者使用阿片类药物镇痛，常用药有盐酸吗啡片、芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片等。阿片类药物的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。癌痛患者滴定治疗期间药物的剂量是根据患者疼痛的程度来调整的，有些患者需要大剂量给药才能缓解，呼吸抑制多出现在阿片类药物初始滴定或快速增加剂量时。因此，护士要全面掌握阿片类药物的种类及不良反应，用药前向患者及家属做好阿片类药物的知识宣教，用药后护士要及时观察患者的各项生命体征及药物的不良反应。科室内备有阿片类药物拮抗剂纳洛酮，使用纳洛酮（0．4mg）时用10ml生理盐水稀释后缓慢静脉注射。

3．2．4 自控镇痛泵的护理疼痛科自控镇痛泵主要用于晚期癌痛及带状疱疹后遗神经痛患者。在护理中要妥善固定导管，留有一定长度，便于患者活动，防止导管滑脱；严密观察有无并发症发生，每4h评估疼痛分值、血压、呼吸，有无恶心、呕吐，腹胀、尿潴留、皮肤瘙痒、导管有无折叠滑脱，双下肢感觉、活动及肛门排气情况等，并在镇痛泵护理评估单上做好相应记录。

3．3 CT引导下进行治疗的护理病区实行弹性排班，在CT引导下治疗患者人数多时适当增加护士人数。患者治疗前予外周静脉留置针留置，建立静脉通路，以备应急时使用，治疗后严密观察生命体征变化及有无并发症发生。由于患者需在CT引导下进行治疗，病房和CT检查室之间距离较远，为避免治疗前及治疗后运送患者途中发生风险，护士需加强对患者运送途中的观察。

3．4 加强质量监督成立科室质控小组，形成“护士长－责任组长－护士”三级管理机制，定期进行质量检查［14］。每周召开小组会议，每月召开科室安全会议，讨论日常工作中发现的问题，及时予以整改。