急性缺血性脑卒中患者早期康复活动的研究进展

王清，陈湘玉

（1．南京中医药大学 护理学院，江苏 南京210046；2．南京大学医学院附属鼓楼医院 护理部，江苏 南京210008）

急性缺血性脑卒中是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征［1］，是神经内科的常见病和多发病，约占全部脑卒中的60%～80%［2］。急性脑梗死大多发生中老年人，有高发病率、高复发率、高病死率的特征。本文对急性缺血性脑卒中患者早期活动研究进展进行综述。

1 急性缺血性脑卒中的流行病学

中国疾病预防控制中心最近的一项调查显示：2011年，我国40岁以上缺血性脑卒中标化发病率约为230／10万，新发人数约为133．4万；脑卒中患者中65岁以下人群约占50%，年轻化趋势严重［3］。随着治疗手段的不断进步，尤其是在时间窗内的急性缺血性脑卒中患者可以接受静脉重组组织型纤溶酶 原 激 活 剂（recombinant tissue－type plasminogen activator，r－tPA）治疗和其他有希望的早期疗法，在减少卒中死亡方面已取得了很大的进展［4］，但是抢救成功后的致残率仍旧很高。据统计［2］，在幸存的脑卒中患者中，有大约3／4存在不能程度的丧失劳动能力，其中严重致残者约占40%，患者存在着不同程度的偏瘫、失语、吞咽困难、认知障碍，日常生活不能自理，常伴有精神忧郁、焦虑等心理障碍［5］。在西方国家，脑卒中是最常见的死亡原因和长期致残原因之一［6］。

2 脑卒中的早期康复

早期康复已被证明对促进急性缺血性脑卒中患者神经功能的恢复，有着积极的作用［7］，脑卒中住院后的绝对卧床与卒中相关性肺炎、压疮、深静脉血栓等早期并发症的发生有极大的相关性，也是不良预后及死亡的重要预测因素［8，9］。早期康复的理论基础主要是脑的可塑性和功能重组理论［10］。基础研究［11］表明，中枢神经受到损伤后，在损伤中心区周围的神经元并非坏死或凋亡，而是传导衰竭，形成半暗带区，早期康复主要是针对病灶周围的半暗带，通过增加局部脑血流量，从而使这部分细胞复活。同时急性缺血性脑卒中早期溶栓治疗的主要目的也是抢救缺血半暗带区［12］，减少梗死面积。

2．1 早期康复开始时间 目前国内外学者对早期康复的最佳开始时间争论较多，争论的焦点主要是早期进行康复训练存在有加重神经功能缺损、脑梗死再发、梗死后出血等风险和长期卧床导致深静脉血栓形成、压疮及关节挛缩等一系列并发症［13］。WHO推荐的脑卒中康复训练开始时间为患者生命体征稳定、神经系统症状不再进展48h［14］。有研究［15］指出：脑卒中早期康复是安全的，发病后应尽早介入，但未明确开始时间。Musicco等［16］研究发现，脑卒中后7d内接受康复治疗患者的远期疗效显著优于延迟康复的患者。国内外学者近年来对早期活动的开始时间有大量研究，但时间多在发病后48～72h［17－18］，研究［19］证明了脑梗死后72h内开始康复的安全性和有效性。Bernhardt等［19］提出了卒中后24h内开始的超早期康复的概念，其研究显示卒中后24h内康复的安全性，不增加患者3个月内的病死率。Cumming等［20］的研究也显示卒中后24h内康复可以促进患者行走功能恢复。

2．2 早期康复的内容 近年来学者提出了早期规范的三级康复训练的概念，而最重要的干预时间是一级康复，即病后21d内，在卒中单元或神经内科病房内进行的康复训练，研究者提出在患者病情稳定后给予早期床边康复治疗［21］。通过文献综述，早期康复的内容包括：鼓励并协助患者早期活动、物理治疗、作业治疗、语言疗法、音乐治疗等方面［22］。其中早期活动是早期康复的最重要的部分，同时也是卒中单元管理最重要的部分，包括坐立、下床、站立和行走等内容［22］，也有学者提出运动训练是急性缺血性脑卒中后一个有效的早期康复治疗方案［23］，并通过动物试验证实早期运动训练对急性缺血性脑卒中大鼠的脑组织有保护作用，改善了大鼠的神经功能缺损情况，运动协调能力和记忆、空间学习能力，并且显著促进了缺血脑皮层的血流灌注量，缩小大鼠脑梗死面积［24］。

3 脑卒中后的早期活动

卒中临床管理指南推荐须增加卒中后的早期活动［25］，澳大利亚国家卒中基金会专家工作组撰写的《急性卒中临床处理指南》推荐急性脑卒中患者应尽早、尽可能多地进行活动［26］，指出急性卒中患者卧床时间过多，在缺血性脑卒中后1个月内，一半以上的死亡与长期卧床有关，绝大部分的并发症出现在发病后1周，提出卧床弊大于利。但国内外学者对早期活动的开始时间和活动形式仍无统一定论，很多国内的学者认为，脑卒中发病早期，应以床上活动为主，使得早期活动局限在床上进行活动，包括良肢位的摆放、Bobath握手、桥式运动、床上体位改变等［27－28］。Bernhardt等［9］等提出，早期活动应该被定义为有一定频率的离床活动，不应该只在床上进行活动，床上活动应被认为是卧床休息。

3．1 超早期活动 随着对早期活动开始时间及活动形式的深入研究，“超早期活动（very early mobilization，VEM）［9］”的概念也随之被提出，是指在卒中发生后24h内进行有一定频率离床活动。研究［20］指出，超早期活动可以促进患者出院直接回家及促进患者行走功能的恢复。Bernhardt等［19］也对超早期活动的有效性和安全性进行了相关的研究，研究证实了超早期活动的有效性和安全性，在该研究中选择的病例为全部脑卒中患者，包括出血性卒中和缺血性卒中，神经功能缺损程度基线也不同，作者认为仍需要大样本的RCT支持超早期活动。Bernhardt等［29］对超早期活动的安全性及有效性进行了的系统评价，将卒中后超早期活动与延期活动进行比较，结果是明确了超早期活动的安全性和有效性，但仍认为缺乏大样本的RCT研究。

3．2 早期活动 国内目前关于急性脑卒中早期活动的调查研究很少，仅有一篇关于成都市部分医院神经内科医护人员对脑卒中患者早期活动的认识现状调查，超过50%的被调查者对早期活动的起始时间、活动量和活动频率均无统一认识［30］。West等［31］调查研究急性脑卒中后14d内的患者每天有65%的时间处于不活动状态。West等［32］的另一项调查研究结果也并不乐观，显示患者第一次离床活动的时间平均在入院后31h、卒中后46．3h，急性期医护人员更关注治疗和生理学监测。国外学者也对由专科医生、护士、理疗师、作业师等202位临床专家进行了调查研究，旨在了解专家对超早期活动态度，有77%的专家认为急性缺血性脑卒中应该在卒中后24h内进行活动［33］。

3．3 早期活动可能存在的风险 国内外专家对早期康复干预的最佳开始时间争论的焦点主要是在权衡长期卧床的并发症及早期康复的风险方面［13］。彭小岭［18］的研究中提到了急性脑梗死患者早期活动（卒中后72h内）可能出现的严重不良事件，定义为早期活动相关的威胁患者生命、使患者残疾、延长住院日等的任何事件，主要包括跌倒及跌倒导致骨折、再发卒中、进展性卒中、心肌梗死等。在AVERT系列研究中，患者在卒中后24h内离床活动，未见有严重不良事件报道，与延迟活动相比，随访3个月的患者病死率无统计学意义［19］。

4 早期活动与卒中后患者的自我效能和生活质量

急性缺血性的康复是一个长期的过程，而躯体功能的恢复速度不是一个线性过程，卒中后3个月内恢复的速度最快［34］，而患者恢复的速度和程度直接影响到出院后的生活质量［28］。近年来，急性脑卒中患者的生活质量受到了学者的关注，有研究［35］结果显示，缺血性脑卒中后的生活质量水平偏低，并与患者Barthel指数、自我效能、抑郁程度等有显著的相关性。自我效能这一概念最早有美国斯坦福大学著名心理学家班杜拉提出，是指个体对自己是否有能力区实施某一行为的期望，是人们对自我行为能力的认知与评价［36］，是一种动态的认知过程，影响个体行为的选择和努力程度，为预测行为的出现、产生和坚持提供了经验基础［37］。国外研究［38］显示，早期活动增强了患者的自我效能，建立了患者的“控制经验”，增强了患者的信心。而国内的研究［39－40］显示，脑卒中患者绝大部分自我效能在发病初期和恢复期均处于中、低水平，并且以随访研究居多，少有干预性研究，研究者认为自我效能水平是脑卒中肢体运动功能康复进程的一个重要的预测因子，同时也是预测生活质量的有效指标［39］。研究中，抑郁也是影响自我效能的最重要的变量［41］，而超早期活动是否促进患者生活质量恢复、通过提高患者的“控制性经验”而减轻卒中后抑郁水平、提高自我效能与生活质量的关系等仍有待于进一步研究。

5 小结

通过文献综述，不论是RCT、临床指南还是系统评价都提出了超早期活动能够使急性缺血性脑卒中患者获益。目前，超早期活动的实践仍旧是缺乏大样本的RCT研究及系统评价，国内也缺乏对急性脑卒中患者早期活动状况的调查研究，并且对国外学者研究的“超早期活动”的概念是否同样适合我国急性脑卒中患者仍值得商榷，有待于进一步研究。

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