喻文球从湿热论治脂溢性皮肤病经验

★　王丹　邹国明　梁育　(1.湖南中医药大学研究生院　长沙 410208；2.江西中医药大学附属医院　南昌 0006；.江西中医药大学　南昌 0006)

喻文球从湿热论治脂溢性皮肤病经验

★王丹1,2*第一作者：王丹(1976—)，女，副主任医师，硕士生导师。研究方向：中西医结合治疗皮肤病。Tel:13979154577，E-mail：WD4737@163.com。邹国明3梁育1,2(1.湖南中医药大学研究生院长沙 410208；2.江西中医药大学附属医院南昌 330006；3.江西中医药大学南昌 330006)

摘要：介绍喻文球教授运用清热利湿法治疗脂溢性皮肤病的临床经验。喻文球教授指出，脂溢性皮肤病均有皮脂分泌过旺、皮脂外溢及皮肤油腻的病理机制和临床特征，其共同病机是脾胃运化失职,升降失调,壅湿生热,导致肺气宣降失调,热邪蕴结,水道不畅及膀胱开合不利,因而湿热内生,水升油浮,热煎油出,故皮脂过亢分泌而外溢；强调湿热在本病病机中的重要地位,确立清热利湿法为治疗本类疾病的通法。还分析并总结了喻文球教授应用该法的理论渊源及临床应用该法的动态灵活、辨证论治特点。

关键词：脂溢性皮肤病；清热利湿法；名医经验；喻文球

喻文球教授是全国第三、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江西省名老中医，从事中医外科临床、教学、科研工作30余年，对脂溢性皮肤病的治疗有着丰富的经验和独到的见解。脂溢性皮肤病主要发生在患者的颜面或头皮等外露部位,对患者的外貌、自信心及生活质量甚至心理均有严重影响，虽然目前对本类疾病的治疗方法多样,但临床上脂溢性皮肤病易反复发作，缠绵难愈，难以根治。喻文球教授根据脂溢性皮肤病均有皮脂分泌过旺、皮脂外溢及皮肤油腻的病理机制和临床特征,指出其共同病机在于湿热内生,热煎油出,水升油浮，故而确立清热利湿法为治疗本类疾病的通法，在临床上取得了较好的疗效。笔者有幸跟随喻教授学习，受益良多，现将其运用清热利湿法治疗脂溢性皮肤病的理论、经验介绍如下。

1病因病机及治法探讨

现代医学认为，脂溢性皮肤病包括皮脂溢出、酒渣鼻、痤疮、脂溢性皮炎及脂溢性脱发等疾病,均为临床上的常见病、多发病，这类疾病常因内分泌失调尤其是雄激素水平升高，引起皮脂腺皮脂分泌增加,皮脂腺、毛囊中的正常菌群大量生长繁殖而改变皮脂的化学成份,侵犯皮肤及毛囊而发生各种病症。

脂溢性皮肤病包括中医外科古代文献中的“肺风”“面游风”“粉刺”“酒糟鼻”等疾病。明·申斗垣《外科启玄》:“妇人面生窠瘘作痒……乃肺受风热,或姣面感风,致生粉刺,盖受湿热也。”清·《医宗金鉴》：“面游风燥热湿成，面目浮肿痒出行；肤起白屑而痒极；破津黄水律血疼。……由平素血燥，过食辛辣厚味，以致阳明胃经湿热受风而成。”明·陈实功《外科正宗》：“肺风、粉刺、酒糟鼻三名同种,粉刺属肺,糟鼻属脾,总皆血热郁滞不散……内服枇杷叶丸,黄芩清肺饮。”这些论述指出了该类疾病多由肺脾胃失运而湿热之邪内生，郁滞鼻面部而出现鼻面部油腻、粉垢物溢出、丘疹、囊肿、粉刺等症状,这与上述几种脂溢性皮肤病症状基本相同。肺风、粉刺、酒糟鼻和面游风虽病名不同,但有共同的临床特点和病机,故合而论述,以找出共同的辨证论治的规律。

古人用朴素的“取类比相”的辨证方法，把脂溢性皮肤病[1]共同具有的皮脂外溢症状及因皮脂外溢而引发的丘疹、结节、脓疱、血管扩张等一系列症状,概括为湿热外泛之征,又根据鼻面部与肺脾胃的经络络属关系,抽象为肺脾胃之湿热外泛。这是我们中医外科临床上最常用的辨证思维方法。现代医学通过理化分析认为，中医所称的外溢油腻性物质的湿热之邪叫做皮脂,它含有多种脂类物质,对保护和润滑皮肤起重要的作用,而中医把这一作用称之为正气。《灵枢·决气》载：“何谓津?岐伯曰:腠理发泄,汗出溱溱是谓津。何谓液?岐伯曰:谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸;浅泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。”它告诉我们外溢皮脂是属于保护、营润肌肤之正气，属津液范畴。至于这种油性津液-皮脂外溢的运动规律,喻教授运用物理“热煎油出”“水升油浮”的现象与之类比，明确指出皮脂外溢系机体内部湿热之邪煎浮外出。而机体脏腑功能紊乱,湿热内生,总不外乎肺、脾、膀胱等功能改变,气机升降失调，水液代谢功能障碍。因而它的病机可以归纳为:脾胃运化失职,湿热内生则气机升降不利;而中焦升降不利,上则肺气失宣降,水道不畅,下则膀胱开合不利,旁则肝失疏泄,郁而化火。因而体内湿热内壅，热邪不得疏泄,蕴积化火则煎油外出；水湿不下达膀胱,则上升浮油外出。而皮脂属津液,皮脂丢失则局部正气受损,易受外邪侵犯。

总之,脏腑功能失调导致湿热内生,水湿代谢障碍而致气机升降失调为本病之本;皮脂过度外溢导致局部虚损,外邪乘虚侵袭则为本病之标。因而在治疗上当通过调整脏腑功能尤其是脾胃运化,清利湿热,以求达到抑制皮脂外溢,才能避免诸病的产生，因此用清热利湿法不仅可抑制皮脂外溢而控制疾病本身的发生发展,而且在保护津液,维持阴阳平衡方面有着极其重要的意义。

2典型案例

2.1痤疮黄某，女，19岁，学生，2013年1月5日初诊。患者自诉缘于3年前无明显诱因，颜面部出现红斑、丘疹、脓疮，感瘙痒，于小诊所求治，诊断为痤疮，口服西药(具体不详)无效，后辗转多方求治，未能获效，病情反复加重，遂来我院求治。平素月经尚可，大便秘结。查体：颜面部出现红斑、丘疹、脓疱，舌质红，苔黄白微腻，脉数。

西医诊断：痤疮。中医诊断：肺风粉刺。中医辨证：肺胃湿热。治则：清肺胃湿热，祛风解毒消痰。处方：升麻10g，黄连6g，生石膏30g，知母6g，麦冬5g，川牛膝10g，白花蛇舌草20g，蒲公英15g，野菊花15g，制白附子10g，连翘15g，黄芩10g，枇杷叶15g，桑白皮10g，生甘草6g。7剂。水煎服，日1剂。

2013年1月12日二诊：服药7天后，患者精神可，症状稍转，大便通畅，舌红、苔薄黄，脉弦。守原方续服7剂。

2013年1月19日三诊：患者颜面部皮疹较前好转，无新发皮疹，无瘙痒，大便通畅。守上方去黄连，改生石膏15g，加丹参30g，续服7剂。

2013年1月26日四诊：患者面部红斑、丘疹、脓疱基本消退，留有色素沉着，病基本痊愈。随访数月，病情无反复。

按：痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，本案辨证为肺胃积热，临床最常见证型，因面部多肺胃二经所主，治宜清泻肺胃，给予清胃散治疗。方中升麻、黄连、枇杷叶、桑白皮四药合用具有清解肺胃蕴热之效，因痤疮主要为肺胃热邪外泛面部所致，乃治本之药，为方中君药。古有“泻肺之有余，非桑白皮不可”之说，枇杷叶常与之配伍以泻肺热；升麻与黄连相伍，降中寓升，则泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连，则散火而无升焰之虞，使上炎之火得散，内郁之热得降，故循经外发诸症得愈。石膏、知母、麦冬、川牛膝助君药清胃热并引热下行，为方中臣药。蒲公英、野菊花、白花蛇舌草、连翘、黄芩，助君药加强清热解毒之功效，亦为方中臣药。白附子奏祛湿化痰之效，并为佐药。生甘草缓和药性，调和诸药，为方中使药。诸药合用，共奏清肺胃热，兼养胃阴，理脾湿，解毒化痰之功。丹参味苦微寒,具有活血祛瘀、凉血解毒、祛脂除烦之功效，丹参[2]所含的丹参酮具有抑制痤疮丙酸杆菌增殖、抗炎及抑制脂质分泌的作用，周华等[3]发现丹参酮具有温和的雌激素样活性。另外，丹参酮[4]的两种主要单体成分隐丹参酮和丹参酮ⅡA可能通过直接抑制皮脂腺细胞的增殖、脂质合成或间接下调皮脂腺细胞雄激素受体mRNA的表达而具有抗皮脂腺活性的作用，这可能是丹参酮治疗痤疮的机制之一。

2.2脂溢性皮炎涂某,女,24岁，2013年10月21日初诊。面部出现红斑、丘疹、瘙痒,曾予维生素B6、外涂丁酸氢化可的松软膏1个月无效。查体：头皮油脂多，可见少许白色糠秕状鳞屑，毛发发亮泛油光，颜面眉弓、鼻唇间、耳后可见淡红色斑片，表面油腻性鳞屑，散在抓痕血痂。舌质淡，舌体胖嫩有齿痕，苔薄白，脉滑。

西医诊断：脂溢性皮炎。中医诊断：白屑风(湿热内蕴，兼感风邪)。治法：清热除湿，散风止痒。处方：生白术10g，生枳壳10g，生薏苡仁30g，萆薢10g，野菊花10g，桑白皮15g，地骨皮15g，车前子15g，泽泻15g，白鲜皮30g，苦参15g，防风10g，山楂10g，茵陈12g。14剂。水煎服，日1剂。另用颠倒散外洗。

2013年11月5日二诊：头皮及面部皮疹瘙痒减轻，红斑变浅，脱屑减少。前方去野菊花，加当归10g、赤芍15g、地肤子15g。14剂。

2013年11月19日三诊：头面皮疹明显消退，不痒，头面油脂减少，稍感干燥脱屑。守前方继服14剂，基本痊愈。随访数月，病情无反复。

按：中医认为本病多由湿热内蕴，外感风邪，蕴阻肌肤，湿热上蒸所致。本案为白屑风常见的证型，证属湿热内蕴，兼感风邪，治疗当以清热除湿散风之法。方中以生白术、生枳壳、生薏苡仁、茵陈健脾除湿，车前子、泽泻、白鲜皮、萆薢、苦参清利湿热，桑白皮、地骨皮、生槐花、野菊花、防风清肺胃热、散风。二诊又加养血除湿之剂，得收全功。

2.3脂溢性脱发刘某，男，45岁，2013年6月22日初诊。患者自诉1年前开始脱发，晨起于枕巾上能见到掉发20～30根，由少到多，用手轻摸即脱，洗发时脱发更严重，曾到各院求治，中西医治疗半年无效。现症见：头部毛发稀疏，头顶部毛发所剩不多，头皮油腻，头屑多，伴烦躁不安，胸胁胀闷，头目胀痛，渴不能饮，胃纳欠佳，大便溏稀，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。

西医诊断：脂溢性脱发。中医诊断：发蛀脱发(湿热郁结，血滞不畅，毛发失养)。治则：清热除湿，补中通窍，养血生发。处方：黄柏10g，茯苓15g，萆薢10g，茵陈10g，白术10g，石菖蒲15g，蚕砂10g，赤芍10g，丹参20g，木瓜10g，天麻10g，何首乌20g，旱莲草15g，桑椹20g。7剂。水煎服，日1剂，分2次服。

2013年6月29日二诊：患者精神可，头发油腻较前稍缓解，头屑多，感瘙痒，舌脉同前。守前方加侧柏叶15g、白鲜皮15g清热利湿止痒，续服7剂。

2013年7月5日三诊：症状好转，脱发减少，精神可，舌红、苔黄，脉弦。守上方去蚕砂，续服7剂。

2013年7月12日四诊：脱发明显减少，已长出少许新发，头皮油腻减轻，头屑减少，纳可，二便平。舌脉同前。守上方加减续服3月，头发长如常。随访2月，病情无反复。

按：患者湿热内蕴，易阻滞气机，气滞则血瘀，血液运行失常而失其濡养作用，故治疗本病当以除湿清热祛脂为先。对于皮脂腺分泌旺盛、头发油腻等湿热偏重的油性脂溢性脱发，可选加荷叶、生山楂、土茯苓、薏苡仁、茵陈，以加强清热除湿祛脂之力；头皮瘙痒甚，加地肤子、白鲜皮、僵蚕，以祛风止痒。久病必瘀，久病入络，故同时应活血化瘀通络，喻教授常用桃仁、红花、当归、赤芍、丹参等活血化瘀通络之品，使血运正常而发挥血液正常的濡养作用，正如王清任在《医林改错》中说：“不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落不生；无病脱发，亦是血瘀。”侧柏叶为喻教授经验用药,有祛油腻、生发之功。本案不拘常法，采用清热除湿、祛瘀通窍、养血生发，体现喻教授治病的灵活性、多样性。

2.4酒糟鼻黄某，女，43岁，工人，2014年6月10日初诊。自述近3年来面颊部潮红，并伴起红色丘疹，自觉微痒，久治不愈。现症见：面颊、鼻尖红斑，心烦易怒，口干口苦喜冷饮，月经先期，大便数日一行难解，小便黄。查体：鼻部、双面颊、下额部潮红，伴毛细血管扩张，皮肤油腻，毛囊口扩张。舌红苔白，脉弦滑。

西医诊断：酒渣鼻。中医诊断：酒糟鼻(肺胃蕴热，血热郁结)。治法：清肺胃热，凉血活血。处方：升麻10g，川黄连30g，桑白皮15g，地骨皮15g，黄芩10g，生栀子10g，薏苡仁15g，山楂10g，玫瑰花15g，鸡冠花15g，石膏20g，知母10g，益母草20g。14剂。水煎服，日1剂，分2次服。

2014年6月17日二诊：大便通畅，面部潮红减轻。上方加槐花30克。14剂。

2014年7月1日三诊：面部潮红减退明显，月经正常。

按：酒渣鼻好发于中年妇女，根据病情发展，可分为红斑期、丘疹脓疱期、鼻赘期。红斑期患者鼻部发红发亮，多辨证为肺胃蕴热，治宜清宣肺胃湿热、凉血活血。本例患者即属此型。其面部潮红，口干苦喜冷饮，大便干、小便黄，均为肺胃蕴热之象。方中以石膏、知母、黄连、黄芩、桑白皮、地骨皮、生栀子清肺胃之热，薏苡仁、山楂健脾利湿，鸡冠花、玫瑰花活血理气；升麻引药上行，益母草为调经之药，现代医学认为本病与女性内分泌有一定关系，故用此二药以调节内分泌。全方配伍精巧，且借鉴现代医学研究成果，使之有的放矢，故而收效较佳。

3讨论

3.1喻教授依据脂溢性皮肤病均有皮脂分泌过旺、皮脂外溢及皮肤油腻的病理机制和临床特征，创造性地将皮脂外溢和物理“水升油浮，热煎油出”的现象加以类比,推理出本病脏腑功能紊乱，湿热内生，水升油浮，热煎油出，迫油外溢的基本病机，因此如何控油成为治疗本病的关键，抑制皮脂腺功能亢进成为治疗脂溢性皮肤病的重要手段之一。喻教授强调湿热在本病病机中的重要性，确立清热利湿法为治疗本类疾病的通法。清热利湿法不仅抑制皮脂外溢，顾护阴液，而且可以调整脏腑阴阳平衡，使皮脂腺分泌功能恢复正常，从根本上治疗脂溢性皮肤病。

3.2黄连、黄芩、枇杷叶、桑白皮、白花蛇舌草、生地，均为喻教授治疗本类疾病的常用药组。鞠强等[5-7]分别考察了盐酸小檗碱和黄芩苷对SZ95皮脂腺细胞增殖及脂质合成的影响，及其对SZ95人皮脂腺细胞内I型5α-还原酶mRNA表达的影响，同时还在SZ95人皮脂腺细胞内实验研究了白地祛脂合剂(桑叶、黄芩、生地黄、白花蛇舌草、枇杷叶)对脂质合成及雄性激素受体mRNA表达的影响。结果表明：其可能通过抑制人皮脂腺细胞雄激素受体的表达而具有拮抗雄激素受体对皮脂腺细胞的活性作用，这将有助于从分子层次了解其作用机制，为中医药治疗脂溢性皮肤病提供新的治疗途径及靶点。这些研究与喻教授对脂溢性皮肤病病因病机的独到见解及治法不谋而合，亦反证了其临床思路及疗效，也为进一步继承和发扬老中医经验提供研究方向。

参考文献

[1]喻文球.论清热利湿法治疗皮脂溢出性皮肤病[J].光明中医,1999,14(2):13-17.

[2]顾克显.丹参酮的药理及其在皮肤科临床的应用[J].皮肤病与性病,1994(3):11-13.

[3]周华，沈永年,吴绍熙.丹参酮治疗痤疮对皮脂及丙酸杆菌数的影响[J].中华皮肤科杂志,1992,25(1):3-5.

[4]鞠强,尹兴平，石继海，等.丹参酮对人皮脂腺细胞增殖、脂质合成及雄性激素受体mRNA表达的影响[J].中华皮肤科杂志,2005,38(2):98-101.

[5]鞠强,夏隆庆,尹兴平,等.盐酸小檗碱、黄芩苷和苦参碱对SZ95皮脂腺细胞增殖及脂质合成的影响[J].中华皮肤科杂志,2005,38(11):662-664.

[6]鞠强,尹兴平,石继海,等.黄芩苷等中药单体对人皮脂腺细胞内雄性激素受体mRNA表达的影响[J].中国医学科学院学报,2007,29(2):167-170.

[7]鞠强,李斌,耿琳,等.白地祛脂合剂对人皮脂腺细胞雄激素受体表达的影响[J].中华中医药杂志,2013,28(9):2 698-2 700.

YU Wen-qiu's Experience about the Therapeutic Method of Syndrome of Dampness and Heat of Seborrheic Skin Diseases

WANG Dan1,2, ZHOU Guo-ming3, LIANG Yu1,2

1.GraduateSchoolofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410208,China;

2.AffiliatedHospitalofJiangxiTCMUniversity,Nanchang330006,China;

3.JiangxiUniversityofTCM,Nanchang330006,China.

Abstract:This paper introduces the clinical experience of applying 'clear away heat and promote diuresis therapy' in seborrheic skin diseases by professor Yu Wen-qiu. Professor Yu Wenqiu pointed out that seborrheic skin diseases all have same pathological mechanism and clinical features of excess sebum secretion, sebum overflow and skin greasiness , with common pathogenesis : the spleen and stomach's failure in transformation cause disturbance in asending and decending and induce stasis of damp and heat.Damp and heat cause the lung's failure in both dispersing and decending causing blocking up of water passage and irregular opening and closing of the urinary bladder producing internal damp and heat.Heat cause oil secretion ang rising of water cause the floating up of oil.So excess sebum secret and overflow.Emphasizes the importance of damp-heat in the pathogenesis and establish ' clear away heat and promote diuresis therapy' of these diseases universally.This article also analyzes and summarizes the theory original of 'clear away heat and promote diuresis therapy' using by professor Yu Wen-qiu and clinical application feelings and experiences of diagnosis and treatment characteristics.

Key words:Seborrheic Skin Diseases;Clear Away Heat and Promote Diuresis Therapy；Famous Doctor's Experience；YU Wen-qiu

收稿日期：(2014-11-26)编辑：万崇毅

中图分类号：R275.9

文献标识码：A