经皮冠状动脉介入治疗术后心脏不良事件与冠心病危险因素关系的研究进展



经皮冠状动脉介入治疗术后心脏不良事件与冠心病危险因素关系的研究进展

史利锋1,林平1,陈巍2,李苹1

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院 护理学院，黑龙江 哈尔滨 150086；

2.哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科)

目前，全球每年有超过200万冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，简称冠心病)患者需行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，PCI已成为治疗冠心病的主要手段[1]。但PCI只能机械性地改变冠状动脉血管腔的几何形态，并不能减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程，没有消除导致疾病的危险因素，患者术后仍有再发心脏不良事件(adverse cardiac events)的风险。既往研究[2]表明，随着年龄、血脂、血压、血糖等冠心病危险因素的升高，心脏不良事件发生率也随之升高。尽管有研究[3]报道，PCI患者冠心病危险因素有所控制，但心脏不良事件的发生率仍很高。因此，积极控制PCI术后患者冠心病危险因素，降低心脏不良事件的发生率依然是我们面临的难题。

1心脏不良事件的概念

关于心脏不良事件至今没有一个明确的定义，相关文献和资料显示，目前临床应用最广泛的心脏不良事件主要包括心源性死亡、充血性心力衰竭、心绞痛复发、非致死性心肌梗死、严重心律失常、再次血运重建等[2]。心源性死亡是由于心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心脏原因导致的死亡[3]。心绞痛复发为患者在随访期间原来的心肌缺血症状复发或加重，按加拿大心血管学会心绞痛分级(Canadian Cardiovascular Society classification,CCSC)标准增加1级以上，或心电图相关导联ST段较术前压低程度加重，或需增加硝酸甘油类等抗心绞痛药物的治疗剂量。再次血运重建为所有的对冠状动脉的再次干预，包括冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)、PCI以及对未处理病变的干预[4]。

马荻等[5]对490例PCI患者进行了2年随访显示，心脏不良事件发生率为26.5%，其中心绞痛复发56例(43.1%)，非致命性心肌梗死12例(9.2%)，充血性心力衰竭10 例(7.7%)，严重心律失常18例(13.8%)，再次血运重建30例(23.1%)，心源性死亡4 例(3.1%)。张金丽等[6]对227例老年PCI患者随访1年发现，心脏不良事件的发生率为46.3%，其中心绞痛复发为14.1%，心源性死亡为2.2%，其他心脏不良事件发生率为30.0%。由此可见，PCI术后仍有一大部分患者发生心脏不良事件，其原因可能是由于导致疾病的危险因素没有被消除，患者术后仍有再发心脏不良事件的风险[1]。

2冠心病的危险因素

冠心病的危险因素是指因某些因素的存在或暴露使将来发生冠心病的危险增加，消除这些因素后，冠心病的发病率降低，这种与冠心病发病相关的因素即为冠心病危险因素[7]。冠心病危险因素主要包括年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、家族史等。除这些已知的传统危险因素外，临床研究[8]还发现，一些新的危险因素如胎球蛋白-A、冠状动脉钙化积分、高纤维蛋白原血症、凝集素样氧化低密度脂蛋白受体-1、不对称性二甲基精氨酸、抵抗素等与冠心病的发生也高度相关。且研究[9-10]发现，这些危险因素很少单个存在，往往是多种危险因素聚集对个体产生影响。

3冠心病危险因素与心脏不良事件的关系

3.1年龄和性别年龄和性别作为冠心病的危险因素，已成为不可忽视的关注点。近年来，流行病学调查显示，男性冠心病发病率显著高于女性。但女性在绝经期后，随着年龄的增长，女性冠心病发病率逐渐增高，与男性冠心病发病率的差异减小，其原因是女性绝经后雌激素水平的下降导致冠心病发病率明显升高，且女性血管直径小于男性、钙化和迂曲程度高于男性[11]。据此，Nafins等[12]发现，在对其他的危险因素校正之后，女性PCI患者每个年龄段的院内病死率仍高于男性，且心脏不良事件发生率也较高。谢睿彬等[13]对冠心病危险因素与PCI术后心脏不良事件做了多因素回归分析，结果也显示，PCI术后心脏不良事件发生率随着年龄增长明显增高，且女性高于男性。由此看来，性别和年龄不仅是冠心病的危险因素，还严重影响着PCI患者的预后及术后心脏不良事件的发生。

3.2吸烟吸烟与动脉粥样硬化斑块进展、增厚、纤维化等密切相关[14]，是冠心病可改变危险因素之一，其对心脏病危害的证据很明确。有资料[15]表明，吸烟者患冠心病的死亡风险是不吸烟者的2～4倍。Critchley等[16]对确诊冠心病的吸烟患者进行了长达2年的随访，结果发现在戒烟的人群和仍在吸烟的人群中，前者的病死率较后者降低36%。吸烟不仅与冠心病的发生率和病死率有关，还严重影响着PCI患者的预后。Eagle等[17]证实，血管重建术后继续吸烟的患者，其心脏不良事件发生风险较戒烟患者大幅增加，且心绞痛发作和再住院率也明显增加。由此看来，鼓励患者戒烟，对于减少PCI术后心脏不良事件的发生显得尤为重要。

3.3糖尿病糖尿病在以往研究中已明确为冠心病的独立危险因素。尤其是2型糖尿病，它被公认为是冠心病的等危症[18]。James等[19]研究表明，男性和女性糖尿病患者发生冠心病的风险分别是同龄非糖尿病患者的2～3倍和3～5倍。多项研究[20-21]已证实，糖尿病患者有不同程度的动脉粥样硬化，且糖尿病与血管重建术后不良心血管事件的发生密切相关。在远期疗效方面，糖尿病患者PCI术后血管再狭窄率和心脏不良事件发生率均显著高于非糖尿病患者。有研究[22]表明，伴糖尿病的冠心病患者多以多支血管病变为主，与单支血管病变患者比较，其发生心脏不良事件的概率明显增加，且10年生存率明显减低。

3.4高血压高血压与冠心病的发生有着相当密切的关系。Grove等[23]的研究发现，在收缩压水平升高的患者中，其冠心病的发病率往往要较一般患者更高。Wu等[24]对冠心病相关危险因素进行分层分析结果显示，高血压对冠心病的影响最为显著，控制血压以及其他危险因素，对降低冠心病发病率起着重要作用。多种危险因素干预试验[25](multiple risk factor intervention trial,MRFIT)对35万男性进行了22年的观察结果显示，随着血压水平的升高，冠心病病死率或非致死性心肌梗死的发生风险增加。因此，应该有效控制血压，降低其对靶器官的损害，减小血压对冠状动脉管壁持续的机械压力，进而减少PCI术后心脏不良事件的发生。

3.5血脂异常血脂异常已被广泛地认为是冠心病的一个独立且重要的危险因素[26]。一项TNT研究[27]发现，低水平的高密度脂蛋白或较高水平的低密度脂蛋白是主要心血管事件的重要预测因子。同时Serruys等[28]研究也证实，对于首次成功进行PCI术的冠心病患者，早期使用他汀类等调酯药物可以明显降低术后心脏不良事件的发生率。以上资料均表明，血脂代谢异常是心血管疾病发生的重要条件，积极控制血脂尤其是低密度脂蛋白水平，可以降低心肌梗死、血运重建等心血管事件的再发风险。

3.6冠心病家族史研究[29]表明，较强的冠心病家族史遗传背景和脂质代谢紊乱等易感基础使冠心病的发病风险明显增加。同时，陈曼丽[30]对446例PCI患者观察了12个月的结果显示，冠心病家族史是心脏不良事件的主要影响因素。因此，PCI术后患者一定要重视家族史，加强二级预防，降低心脏不良事件的发生风险。除此之外，还应该对有心血管疾病患者的亲属进行详细的危险因素筛查和危险评估，并提供生活方式建议和针对危险因素的治疗方案。

3.7非对称性二甲基精氨酸非对称性二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine，ADMA)是冠心病的一项新发现的独立危险因素。其通过抑制一氧化氮合成酶活性，减少一氧化氮的生成，导致血管内皮细胞功能不全，进而影响心血管疾病的发生。Meinitzer等[31]的研究指出，ADMA浓度能预测冠心病个体的心血管病死率。Ari等[32]的研究也说明，ADMA除了是冠心病的独立危险因素外，也是支架置入患者发生再狭窄和不良心血管事件的一个预测因子。由此可见，冠心病传统危险因素和新危险因素同时严重影响着支架植入术后患者的预后。因此，医护人员在注重冠心病传统危险因素的同时，还需进一步探索和发现新的危险因素，为降低术后心血管不良事件的发生率提供依据。

4冠心病危险因素的变化趋势

近年来，人们生活方式和饮食结构的显著变化以及对冠心病相关知识的深入了解，引起了心血管病危险因素的变化。已有研究[33-34]表明，我国中年人群心血管病主要危险因素变化为：除吸烟率有所下降外，其他冠心病危险因素水平均有显著升高趋势，且危险因素水平的上升严重影响着冠心病的发病率。研究[35-36]显示，冠心病危险因素水平呈上升趋势可能与患者对冠心病危险因素的认识不足、不良生活方式等有关。因此，对诊断明确的冠心病患者PCI术后应加强二级预防，积极控制可改变的危险因素，从而减少心脏不良事件的发生，提高患者的生活质量。宋艳东等[37]选取行PCI治疗、随访时间在1年以上的213例患者，比较其入院与随访时危险因素的控制情况，结果发现，术后1年随访时，虽然各危险因素均有所控制，但仍有许多患者并没有接受或采取所有可能有利于减少心脏不良事件的治疗与预防措施，PCI术后危险因素控制情况还远远不够理想。

综上所述，PCI术后积极控制可改变的冠心病危险因素，如吸烟、血脂、血糖等，对于减少心脏不良事件和改善患者的预后具有极其重要的意义。但由于我国PCI患者冠心病危险因素的控制情况不良，术后患者的心脏不良事件发生率依然较高。因此，建议未来研究能够根据患者的具体情况制定出针对性、个体化的干预方案，从而降低患者心脏不良事件的发生风险。

【 关键词 】经皮冠状动脉介入治疗；冠心病；心脏不良事件；危险因素

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(本文编辑：沈园园)

【 文章编号 】1008-9993(2015)07-0027-04

【 中图分类号 】R815

【 文献标志码 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.07.008

【 通信作者 】林平，E-mail:linping1962@163.com

【 作者简介 】史利锋，硕士在读，主要研究方向为临床护理

【 收稿日期 】2014-12-27【 修回日期 】2015-01-07