低位直肠癌手术进展



低位直肠癌手术进展

褚晓晖顾佳妮

(上海交通大学医学院附属新华医院肛肠外科，上海交通大学结直肠癌诊治中心上海200092)

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其中低位直肠癌占65%左右[1,2]。所谓低位直肠癌是指距离肛缘8 cm的直肠癌，其中包括距离肛缘5 cm以下的直肠癌则称为超低位直肠癌。其治疗方式当然首选为手术治疗，在20世纪90年代以前，Miles手术是治疗中低位直肠癌的金标准术式，但Miles 手术毕竟是致残性手术，其带来的生理及心理问题也一直严重困扰着患者。然而，随着社会的发展，患者对各自生活质量的要求也越来越高，因此直肠癌的外科治疗也自然而然的迎来了“生命与生活质量”双重目标的时代。如何避免永久性人工肛门，如何避免根治术后性功能及泌尿功能障碍，已成了直肠癌外科治疗的两个需要解决的问题。

1低位直肠癌手术的理论基础

1.1低位直肠癌淋巴转移的认识淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式，也是引起复发的重要原因。1908 年Miles首先报道直肠癌腹会阴联合切除术, 并对直肠的解剖和淋巴引流进行研究, 提出“不论直肠癌的部位, 其肠壁外的淋巴扩散都有向上、向侧方和向下方3 个途径”的观点后, 长期以来许多外科医师常认为只有腹会阴切除术是直肠癌的根治术。但近年来研究和实践证明: 发现直肠癌主要沿上方向淋巴引流转移, 腹膜返折以上的直肠癌很少侧方转移, 腹膜返折以下的癌有侧方转移。只有上方、侧方淋巴引流被癌细胞阻塞或癌细胞侵犯齿状线后, 才可能发生向下转移, 而且其扩散范围极少超过2.0 cm。肿物>2 cm时多为Dukes C期以上患者或分化不良的肿瘤, 即使远端切除长度大于5 cm也不能延长患者的生命, 患者死于远处转移而不是局部复发[3]。

1.2直肠肛门反射区及直肠下段长度的认识以往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。直肠全部切除后即使保留括约肌，仍可出现大便失禁，应至少保留5 cm与肛管相连的直肠，才能保证正常的排便功能。近年来通过临床实践证明，在齿状线上方如保留1 cm的直肠壁，术后排便功能可基本保持正常。正常肛管长3~4 cm，齿状线距离肛提肌上缘约1 cm，当手术把直肠充分游离后，肠管往往可以延长3~5 cm ，这就使更多的直肠癌保肛成为可能。

2低位直肠癌的手术原则

2.1全直肠系膜切除术(TME)原则1982年，英国学者Heald[4]提出了TME的概念，他指出盆筋膜的脏层和壁层之间存在着无血管间隙，沿着这个间隙手术就可以完整切除直肠系膜，TME手术彻底切除了包括病灶在内的直肠系膜，较传统直肠癌手术相比扩大了手术切除范围。经过20 多年的临床实践证明， 在降低直肠癌转移, 术后复发等方面的重要性已获得公认[5]，直肠癌根治术也因此上了一个台阶。目前TME手术原则已然成为低位直肠癌根治手术操作的金标准[6]。由于在行TME时切除直肠系膜达到肿瘤远端5 cm，提高了手术根治性，为保肛手术的安全性提供了保障。建立在TME基础上的低位前切除术，其远端直肠横断水平取决于直肠系膜切除水平而不取决于肿瘤位置，在一定程度上有利于提高低位直肠癌保肛率。

2.2远切缘原则传统手术者认为，远切缘5 cm 是金标准；而现在的TME原则证实，远切缘是以“2+3”为金标准，即切除肿瘤远端肠管2 cm已足够， 而切除平面远端的直肠系膜要再切除3 cm，这样对低位直肠癌来说，基本做到了远端直肠系膜全部切除。

2.3保肛手术所遵循的原则保肛手术尤其要重视保留盆腔自主神经，以改善患者的排尿及性功能，提高术后生存质量。中山大学附属第一医院汪建平教授曾比较分析了两组Dukes A~C期的60岁以下男性直肠癌患者，发现术中将盆腔植物神经游离并加以保护者术后勃起功能障碍、射精功能障碍的发生率明显低于另一组不游离盆腔植物神经而常规分离切除者，两组局部复发率无差异[7]。

3低位直肠癌的常见的手术方式

低位直肠癌手术方式以是否保留肛门分为两类。不保留肛门手术主要是Miles 手术和近几年改良的柱状经腹会阴切除术(cylindrical APR)；另一类就是各种保肛手术。

3.1Miles手术与改良的柱状经腹会阴直肠癌根治术(APR)Miles手术是Miles1908年提出的，半个多世纪以来，它成了直肠癌，特别是低位直肠癌的金标准术式，同时根据肿瘤远端肠段切除不得少于5 cm的“黄金法则”，Miles手术是低位直肠癌勿庸置疑的选择。其手术范围大，根治效果好，但患者生活质量差。

近年，Holm[8]等针对局部浸润较严重的肿瘤采用了柱状经腹会阴切除术，主要是对T3、T4期低位直肠癌，患者取俯卧位，游离上端直肠系膜后中低位的直肠系膜切除通过会阴部进行。目的是通过会阴部扩大切除，使标本成为无狭窄腰部的圆柱状，增加远端直肠癌周围组织的切除量， 降低CRM 阳性率和术中肠穿孔率，从而降低肿瘤局部复发率。研究表明，柱状经腹会阴切除术后并发症发生率和死亡率较传统的手术并无显著增加，且会阴操作视野良好，还可以一定程度的降低手术操作风险。

3.2经腹直肠癌根治术(Dixon术)自1930年Dixon用前切除术治疗直肠癌和乙状结肠癌后，现Dixon术已经被广泛应用到距肛缘5~6 cm的直肠癌中，低位直肠癌切除后其保肛成功率明显提高。Zaheers等[9]将距肿瘤远端2 cm施行的低位前切除术(LAR)与腹会阴直肠癌切除术(APR)进行比较，发现LAR局部复发率和5年生存率可以和APR相比较，且LAR较APR术后并发症少。因此所有距肛缘5～6 cm或其以上癌肿切除都可以用此术式[10]。

3.3经肛门低位直肠癌的局部切除术1826年Lisfanc首先采用局部切除术(LE)，目前已有理论证实直肠黏膜层不存在淋巴管[11]，所以浅表癌灶不会发生淋巴转移，因此早期癌可行根治性的局部切除。陈云华[12]等人在42例低位早期直肠癌患者中对比观察低位早期直肠癌行局部切除术(TAR)与经腹会阴联合切除术(APR)的临床效果时，最终发现TAR组局部复发率10.0%，远处转移率5.0%，2年生存率95%；APR组局部复发率4.5%，远处转移率9.0%，2年生存率95.5%，两组间差别均无统计学意义(P>0.05)，这也意味着，早期低位直肠癌根治性局部切除手术可以取得与腹会阴联合切除术相当的疗效。之后刘福存[13]在探讨Tis和T1期低位直肠癌局部切除术的临床应用价值后也认为对于早期低位直肠癌(Tis及T1期)行局部切除术既能使手术方法简单易行，又能提高术后生存质量。

3.4经腹肛门低位直肠癌保肛手术

3.4.1直接拖出式直肠切除术又称改良Bacon，是上世纪40年代由Bacon首先提出，后经Black 进行了改进。其腹部操作过程与Dixon术相似，即齿状线以上的直肠与肿瘤同时切除，齿状线平面以上的肛门黏膜切除，造成创面以便与拉出的近端结肠粘连，结肠经肛门拉出后，肛外留5 cm肠段约半月后，切除多余肠段，不需要吻合，使提肛肌与内括约肌保持完整以改善排便控便功能。该方法一般适用于距肛缘5～8 cm直肠癌[14]。

3.4.2经腹肛门内括约肌切除术(ISR术)经腹经肛门内括约肌间直肠切除术最初由Lyttle 和Parks 提出。其设计的初衷是用于因炎症性肠病而须行全结肠、直肠切除病人的肛门切除，手术仅切除直肠肛管的内括约肌,保留直肠外括约肌和周围组织,从而达到避免会阴部切口长期不愈合的目的。此后,该术式结合了结肠-肛管吻合技术， 发展成为一种保留肛门外括约肌的方法。李世拥等人[15]运用ISR术治疗52例癌灶下缘距肛缘4～5 cm的超低位直肠癌患者，术后发生吻合口漏2例(3.8%)，吻合口狭窄3例(5.7%)，术后6～12个月时肛门排便控制功能基本恢复到正常，术后局部复发3例，术后5年生存率为24/33例(73%)。王雪等人[16]在应用ISR术治疗11例超低位直肠癌患者中也取得了满意的疗效。因此，ISR术适用于肿瘤下缘距肛缘<5 cm的中、高分化的早期直肠癌，手术安全、有效，术后肛门功能良好，是超低位直肠癌保肛术的一种较好的术式。

3.4.3经腹经肛门切除直肠、经肛门结肠肛管吻合(Parks术)1935年Rayner等提出经腹肛门式直肠切除术，Parks于1972年改进，Parks手术进一步扩大了保肛手术的应用范围，使更低位的直肠癌也能得到保留肛门的机会。邱辉忠等人[17]运用Parks术治疗33例肿瘤下缘距肛缘5~7 cm的低位直肠癌患者，术后并发吻合口漏和吻合口出血各1例，肛门功能优良率为89.2%，肿瘤术后局部复发率为6.2%，3年存活率为87.5%，5年存活率为65.4%。夏瑞见等[18]对Parks术进行了改进，即将吻合口建在齿状线上0.5~2.0 cm处的直肠上，他们用该方法对46例肿瘤距肛门4~7 cm的低位直肠癌患者进行治疗，术后随访5年，仅此l例出现吻合口狭窄，无其他并发症，无手术死亡患者，随访1~5年生存率分别为：1年78%(36/46)，3年50%(23/46)，5年39%(18/46)。出院患者均有不同程度便频，残便感，下坠感；肛周皮肤粪渍性浅小溃疡43%(20/46)，较明显便秘11%(5/46)，但在术后3～6个月都逐渐恢复正常。以上事例可以看出，Parks术可适用于肿瘤下缘距肛缘4~7 cm的低位直肠癌患者，且其术后效果满意，在提高低位直肠癌患者保肛率的同时获得更满意的排便功能。

3.4.4经前会阴超低位直肠前切除术(APPEAR术)近年来，有学者[19]提出了一种经前会阴超低位直肠前切除术，简称为APPEAR 术。崔龙教授等[14]在国内率先开展了7例APPEAR 术，他们认为该术式类似于半Miles 术，即完成腹部分离后，在决定行Miles 术前，不妨先从前会阴部行倒“U”型切口，直视下完成会阴部分离，检查肿瘤是否侵及外括约肌，并在直视下离断直肠后看是否达到远切缘2 cm 的要求， 如不能达到则再行Miles 术。该手术拓宽了保肛手术的范围，如能结合新辅助治疗相信有许多以往不能保肛的病例能够得以保肛。

3.5腹腔镜下的低位直肠癌根治术自从1988 年开展第1 例腹腔镜胆囊切除术后, 腹腔镜技术在外科领域的应用得到很大的发展, 在大肠肿瘤的外科治疗中, 人们也经历了从否定—怀疑—发展的过程。1990年美国Jacobs成功进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术，同年Fowler进行了腹腔镜乙状结肠切除术，1992年Kokerling进行了世界上首例腹腔镜Miles手术，1993、1995年我国的郑民华、王存川等也相继进行了腹腔镜结直肠手术。腹腔镜直肠癌手术目前在全世界范围较广泛开展，是腹腔镜消化道肿瘤外科中最成熟的手术方式。与开腹手术相比，腹腔镜具有的优势：(1)对盆筋膜脏壁二层间隙的判断及进路选择更为准确。(2)因为腹腔镜能放大视野，更容易识别和保护盆腔植物神经丛。(3)超声刀能更完整切除直肠系膜。何显力等[20]用腹腔镜Parks手术治疗15例早期低位直肠癌患者(肿瘤下缘距肛缘4~7 cm)中也获得了满意的疗效。因此，应用腹腔镜技术实施低位直肠癌保肛术安全可行，其创伤小、出血量少、保肛率高、术后恢复快，是极具应用前景的微创新技术。

4结语

肛肠外科发展至今，尽管低位直肠癌的根治术及保肛术的疗效并不是很满意，其治愈率和生存质量也不高，但随着新技术的应用和旧术式的改进，以及对患者病情的全面了解，根据患者的具体情况选择合适的手术方式，确保保肛手术的可行性，降低复发率，提高生存率及生存质量，从而减轻患者的痛苦和负担。

参考文献

[1] 孙宇，赵裕新，徐光明，等.直肠癌低位保肛术后局部复发的临床分析[J].实用癌症杂志，2013，28(6) ：700-702.

[2] 李春兵，许淼，曲宏，等.直肠癌低位保肛的手术要点和手术体会[J].中国医药指南，2013，11(23) ：188-189.

[3] 官斌, 王昌波，直肠癌外科治疗的进展[J].海南医学，2008，19(2)：

[4] Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer stirgery-the clue to pelvic recurrence[J].British Journal of Surgical,1982,69(10)：613-616.

[5] 周振旭，郑晓风，宋华羽，等.腹腔镜全直肠系膜切除术联合经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌[J].中华胃肠外科杂志，2011，14( 6):440-442.

[6] 张毅.腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床研究[J].胃肠病学和肝病学杂志，2014，23( 1):47-49.

[7] 汪建平.低位直肠癌保肛手术的原则与适应证[J].临床外科杂志，2005，1005-6483.

[8] Holm T, Ljung A.Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer [J].Br J Surg,2007,94(2):232-238.

[9] Zaheer S，Pembeon J，Faouk R，et al.Surgicaltreatment of adenocarcinoma ofthe rectum[J].Ann Surg，1998，227：800-811.

[10]王锡山.2008 至2012 年美国国立综合癌症网络结直肠癌临床实践指南变化历程解读[J].中华结直肠疾病电子杂志，2012，1(1)：6-11.

[11]刘保善.直肠癌根治术[J].大肠肛门病外科杂志，2001，7(1)：5.

[12]陈云华,陈卫东,马勇，等.低位直肠癌行局部切除术与经腹会阴联合切除术的疗效比较[J].中国全科医学,2008,11(12)：21-24.

[13]刘福存.Tis/T1期低位直肠癌经肛局部切除62例临床分析[J].辽宁医学院学报,2010,31(1):13-18.

[14]崔龙.低位直肠癌手术方式的选择[J].Journal of Surgical Concepts of Practice，2010,2:96-104.

[15]李世拥,梁振家,苑树俊，等.内括约肌切除保肛术治疗超低位直肠癌52例临床研究[J].中华普通外科杂志,2009,24(8)：31-34.

[16]王雪,谭永辉,覃兴尤.经腹肛门内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的疗效观察[J].广东医学院学报,2009,27(1)：17-20.

[17]邱辉忠,林国乐.Parks手术在低位直肠癌术中的保肛作用[J].癌症进展,2004,2(6)：18-20.

[18]夏瑞见,何元,陶亮.低位直肠癌行改良Parks根治术可行性探索[J].四川医学,2007,28(8)：8-12.

[19]Kobayashi H，Sugihara K.Surgical management and chemoradiotherapy of T1 rectal cancer[J].Digistive Endoscope,2013，25(2)：11-15.

[20]何显力,乔庆,包国强,等,腹腔镜Parks手术在早期低位直肠癌治疗中的应用[J].中国现代手术学杂志，2010，14(4)：254-257.

[收稿日期：2015-03-18]