PPH治疗内痔1000例的临床疗效分析

葛强　于洪顺　田磊　于国志　田颖

(北京北京市肛肠医院(二龙路医院)外科　北京　100011)



PPH治疗内痔1000例的临床疗效分析

葛强1于洪顺2田磊于国志田颖

(北京北京市肛肠医院(二龙路医院)外科北京100011)

[摘要]目的探讨吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)治疗内痔的临床疗效。方法对2010年7月至2011年6月间行PPH治疗内痔的1000例患者的手术时间、并发症及疗效进行分析。结果疗效优者899例，术后肛门明显疼痛52例，并发肛缘水肿33例，术后出血需再次手术止血7例，吻合口狭窄6例，合并吻合口感染3例，无肛门失禁及尿道或阴道壁损伤病例。结论PPH具有手术时间短、出血少、不破坏肛门结构、疼痛轻、恢复快、复发率低等特点，是治疗Ⅲ期以上内痔脱垂或内痔合并出血的较有效方法。

[关键词]内痔;PPH;并发症

1临床资料

1.1一般资料本组共1000例，男346例，女654例;年龄25~79岁重度(Ⅲ期以上)脱出内痔765例，Ⅲ期内痔并失血性贫血35例;合并外痔256例，合并肛瘘67例，合并肛裂58例;传统(miligan)痔术后复发者333例。并存疾病:高血压356例，糖尿病189例。术前均经相应治疗及控制后再手术。

1.2手术方法

1.2.1器械选择32 mm或34 mm(依据术者对脱垂痔大小及直肠黏膜松弛度不同选择)强生肛肠吻合器或康迪痔上黏膜吻合器。

1.2.2术前处理术前肥皂水灌肠及甘油灌肠各1次，不主张术前晚服用清肠药物。

1.2.3麻醉及体位的选择采用连续硬膜外麻醉79例，骶管麻醉921例，均采取左侧卧位。

1.2.4手术步骤常规消毒，铺巾。扩肛，入肛门扩张器及内栓。并将扩张器缝合固定于肛周皮肤3～4针。置入荷包缝扎器，在齿线上约2～3 cm水平用2-0带针线或从左侧卧位12点进针，作同一水平、针距均匀的黏膜下大致5~6针荷包缝合一圈，并在荷包线进出针处之对侧线处用7号线穿过打结后作牵引线。取出缝扎器，将吻合器尾翼作逆时针旋转张开到最大，把头端导入荷包上方，收紧荷包线并打结，打紧荷包后将头端轻轻收紧压在已缝合的黏膜上，从吻合器侧孔经带线器分别将荷包线及牵引线(或另一荷包线)引出，由助手持续向外牵拉，术者将吻合器尾翼做顺时针方向收紧达刻度位后，保持25 s，击发吻合器，击发维持10 s左右，逆时针回旋吻合器2～3圈，缓慢退出吻合器，检查切下黏膜是否完整。再次检查创面有无出血，必要时缝扎止血。肛门内置入外裹止血纱布的肛管。术毕。

1.3疗效判定疗效优者：术后2~3 d大便正常排出，术后1～2周肛门无活动性出血，脱垂痔体消失，肛缘平整，无水肿，无需使用镇痛剂。

1.4结果本组疗效优者899例(89.9%)。并发症情况：术后2周内，并发肛缘水肿33例(3.3%);明显疼痛14例(1.4%);肛门出血需再次手术止血7例(0.7%);术后随访6个月至2年，吻合口狭窄15例(1.5%)吻合口感染3例(0.3%)肛门坠胀1.3%，无肛门失禁、尿道或阴道壁损伤病例。

2讨论

2.1选择适应证PPH手术需严格选择适应证：其主要用于Ⅲ期、Ⅳ期内痔脱出及内痔并发严重出血而反复保守无治疗效果，严重影响患者生活质量同时患者强烈要求手术治疗者。本组病例均为Ⅲ期以上内痔或内痔合并出血经反复保守治疗无效果者，且已严重影响生活质量及患者强烈要求手术者。

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2.2器械检查术前检查器械一定要仔细，包括判断吻合器是否完好，旋转功能是否良好，吻合钉是否存在及旋紧吻合器后刻度的位置都至关重要。

2.3荷包[4]缝合要求缝合水平在齿线上2～3 cm，吻合口[5、6]在齿线上1.5 cm左右为宜。太高对肛垫上提及血运阻断作用减弱，手术效果不佳，且易伤及动脉，不宜止血，本组术后出血7例中有3例因缝合过高伤及动脉。太低易伤及肛垫且术后疼痛剧烈。前位缝合层面不宜太深，达黏膜下层即可，以免损伤男性后尿道或女性阴道壁，要求整个荷包圈要尽量在同一水平，且针距应均匀一致，一般为0.5 cm，结扎侧之对侧行同一水平高度作牵引线，以便使脱垂组织尽量牵拉入吻合器钉舱内，避免导致切除黏膜不完整。

2.4单荷包或双荷包缝合的选择通过观察我们发现，只要缝合位置选择正确，脱垂严重者选择34 mm吻合器对提肛垫的作用十分明显，我们不主张行双荷包缝合，因其会造成切除组织过多，术后吻合钉残留过多及创伤面过大长期刺激致直肠炎带给病人长期肛门坠胀不易缓解，本组随访12例病人肛门坠胀均因双荷包缝合，双荷包缝合深浅不易掌握容易伤及血管，出血率加大，本组7例出血患者有2例应用双荷包缝合出血。

2.5PPH加痔切剥术对于脱出较严重者，主张先行PPH术上提肛垫后观察肛门仍有外露痔团时，脱垂部分行剥离切除，但要把切缘修剪整齐，并敞开引流。以免术后肛缘水肿。本组有378例应用此术式术后效果良好，患者均满意。

2.6吻合器的击发与出血操作仔细认真吻合器击发正确，一般很少出血，本组术中因创面出血行缝扎者仅83例，且均与吻合器术前检查及操作中击发过早或过迟有关，其中1例因吻合器旋转功能不良使吻合口钉合不完整导致创面出血，一般强调旋紧吻合器时与黏膜有一接触感后再击发，过早击发容易使吻合钉过早弯曲形成假钉合现象，术后形成伤口裂开出血，过迟击发容易使吻合钉钉合不确实导致术中及术后创面出血。

2.7特殊情况的发生

2.7.1吻合口狭窄原因还不甚清楚[7]。本组4例手术因患者瘢痕体质所致，另2例为行双荷包缝合后切除创面过大导致直肠黏膜的炎性改变，吻合口渗血较多，当时反复缝扎止血，最终因吻合口炎及疤痕收缩导致狭窄，因此术前仔细询问病史，瘢痕体质的病人尽量不要手术，仔细认真操作避免创面出血导致过多的缝扎。

2.7.2吻合口感染术前准备至关重要，本组2例吻合口感染与术前口服清肠药后术中蓄积粪便流出有关。本组1例因术中缝合深浅不一致形成血肿感染所致。术前肥皂水灌肠及甘油灌肠各一次，术中动作轻柔，钉合组织前勿残留粪便，缝合深浅一致避免血肿形成可以避免感染。

2.7.3复发本组随访病例中复发10例，占1.1%，复发的时间多在术后2年以后，复发原因可能与便秘所致排便时间过长、PPH手术上提肛垫的程度等有关。老年人及女性患者复发率相对较高，可能与老年人肛门功能减弱、女性多发慢性便秘等原因有关。

随着外科微创技术的发展，痛苦大且恢复期长的痔外剥内扎术日益被创伤小恢复快的PPH术所替代，尤其PPH术加痔切剥术的应用更使PPH术全面替代传统手术日益成为可能。但对其并发症的防治及远期疗效仍需进一步加大随访及深入研究。

参考文献

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[3] 姚礼庆,钟芸诗.吻合器痔固定术的操作要求及术中并发症的预防和处理[J].中国中西医结合外科杂志,2005,1(1):10.

[4] 傅传刚.吻合器环形痔切除术的注意点[J].临床外科杂志,2002,10(4):199-200.

[5] 司徒光伟，周珞华，辜良刚，等.痔上黏膜环切除术1077例回顾分析[J].中国实用外科杂志，2010，30(7):600-602.

Retrospective analysis for the effects of Procedure for Prolapse andHemorrhoids in treating internal hemorrhoids (1000 Patients Report)

Ge Qiang,Yu Hongshun,Tian Lei，et al.(Beijing Erlonglu Hospital 100011)

[Abstract]Objective To summarize the clinical effects of the method of procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) in treating hemorrhoids. Methods The operation posture，operation time，complications and curative effects were retrospectively analyzed in 1000 patients undergone PPH from July 2010 to June 2011. Results There were 899 cases (89.9%) with excellent results. The main complications included obvious postoperative anus pain ( 52 cases)，edema of anus margin (33 cases)，surgical hemostasis for postoperative hemorrhage (7 cases) and stomas stricture (6 cases). No anal incontinence，urethra，or vaginal wall damage was occurred. Conclusion The method of PPH has advantages of shorter operation time，less bleeding，less pain ，no destroy of the anus structure，quicker recovery and lower recurrence，which is recommended as an effective method in the treatment of the third degree or above prolapsed of hemorrhoid with or without bleeding.

[Key words]Internal hemorrhoid; PPH; Complications

[收稿日期：2015-04-23]

[中图分类号]R657.1

[文献标志码]A

[文章编号]1009-8771(2015)03-0193-03