经直肠超声引导下经皮穿刺置管引流治疗肛旁脓肿26例

何峥　高志玲　高雅琦　陈坤　杨魏　汪庆明△

(1 上海中医药大学附属曙光医院超声诊疗科　上海　201203；2 上海中医药大学附属曙光医院肛肠科)



经直肠超声引导下经皮穿刺置管引流治疗肛旁脓肿26例

何峥1高志玲1高雅琦1陈坤1杨魏2汪庆明2△

(1 上海中医药大学附属曙光医院超声诊疗科上海201203；2 上海中医药大学附属曙光医院肛肠科)

[摘要]目的探讨经直肠超声引导下经皮穿刺置管引流方法治疗肛旁脓肿的可靠性与准确性。方法对超声引导下经皮穿刺置管引流治疗肛旁脓肿26例患者的临床资料作回顾性分析。结果置管引流后48 h，发热减退或消失。治愈率达96%。结论经直肠超声引导下经皮穿刺置管引流治疗肛旁脓肿安全可靠，疗效肯定，并发症少，是一种行之有效的治疗方法，有推广应用价值。

[关键词]超声；肛旁；引流；穿刺；脓肿

肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，可形成脓肿。肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，多数需要手术治疗，但一些复杂的多腔高位脓肿由于范围大，部位深，体表触诊脓肿边界不清，因此无法确定切排的部位和手术范围而无法进行手术。2010年1月至2014年12月，我们采用超声引导下经皮穿刺置管引流治疗肛周脓肿患者26例，均全部治愈出院，无并发症发生，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料26例中男18例，女8例；36～61岁，平均48岁；病程4 d～1个月，大多数病程在1周左右；脓肿直径≥4 cm。实验室检查： 白细胞总数介于(9.4～21.8)×109/L，中性粒细胞分百分比>70%。术前均经超声检查证实肛周含液性包块。常规穿刺脓液培养有18例培养出细菌，8例无细菌生长，其中大肠杆菌10例，金黄色葡萄球菌5例，链球菌3例。

1.2设备采用HDI 5000 SonoCT(菲利浦，荷兰)和Hitachi HI Vision Preirus彩色多普勒超声诊断仪(日立，日本)，经直肠双平面探头，线阵面频率分别为5～12、5~10 MHz。穿刺器材选用PBN Medical DenmarkA/S引流导管及穿刺导入系统(商品名：Skater，规格型号：10Fr，丹麦)。

1.3方法患者取侧卧膝胸位，充分暴露臀部。避孕套内涂耦合剂后套上探头，经直肠观察脓肿的情况，重点了解脓腔大小，形态，透声度，距离体表的深度，与周围组织关系，及是否为马蹄形，并按时钟记位法记录脓肿位置。穿刺前常规超声及彩超定位，设定穿刺点，并在皮肤相应位置做好标记。碘伏消毒后铺无菌巾单，用2%利多卡因5～10 mL穿刺点局麻。用1根10Fr的Skater引流套管针，穿刺至脓肿的较深区域，退出针芯，留置并固定套管。先抽取脓液，作细菌培养及药敏试验，再用注射器尽量抽吸脓液，然后用冲洗液(0.9%氯化钠注射液500 mL+庆大霉素24万U和0.2%甲硝唑注射液250 mL)对脓腔进行反复冲洗，2次/d。冲洗毕抽吸管接负压吸引装置。如脓液稠厚不易引流，脓腔可先注入0.1% α-糜蛋白酶生理盐水25 mL，抽脓后再注入约20 mL 0.5%甲硝唑。如果脓肿为后马蹄形，则引流管需要穿越肛管后间隙，并放置在另一侧脓腔内。术后观察30 min有无出血等并发症，留置引流管期间，每日记录引流量，密切关注引流液的颜色和量，注意固定好引流管，防止脱管。抗生素选用海替舒2 g，静脉滴注，bid，拔出引流管后2 d即可停药。

1.4结果26例脓肿直径4.0～6.8 cm,引流后48 h，发热减退或消失。经2～3周引流，其中25例患者脓腔明显缩小，直至消失，1例引流管放置9 d后阻塞，改行手术切开合并挂线治疗。穿刺引流总治愈率达96%，未发生出血等并发症。

2讨论

肛周脓肿，多由于肛腺感染发炎，沿其肛腺蔓延扩散至肛周，向肛管直肠周围间隙蔓延的化脓性疾病，脓肿破溃后形成肛瘘。齿状线以上直肠黏膜纵行皱襞，其下端形成开口向上的肛窦，肛窦底部有肛腺，部分的肛腺向下向外伸展到内括约肌，少数可伸展到联合纵肌，极少数可到外括约肌或肛旁间隙，多在肛旁间隙内形成脓肿。

肛旁脓肿如果处理不当，大多会形成肛瘘，因此对肛旁脓肿的初步处置很重要。一般需实施脓肿切开，目的是排除脓液，引流通畅。但在临床实践中由于肛旁脓肿的大小、数量、位置及患者体质有着很大的差异，单纯切开引流不能很好地解决脓肿向肛瘘发展的问题。目前临床也有一种不良倾向，对肛旁脓肿不分情况一律采用切排挂线术，表明对切排挂线术的缺点缺乏足够的认识：橡皮筋结扎加上术后需多次调整橡皮筋，造成患者术后疼痛较甚；由于橡皮筋的刺激导致分泌物较多，不易清除干净；患者恢复时间相对较长，通常橡皮筋脱落需10 d左右。

当前治疗肛旁脓肿的主要方法仍然是以手术治疗为主，术后创面开放，因此术后经常出现肛门疼痛、出血等症状，换药是治疗成败的重要环节之一。由于肛管的特殊结构、手术后炎性物质的释放、正常排便等对创面的刺激以及换药治疗过程等会导致剧烈疼痛，甚至诱发血压升高、心动过速、老年患者心律失常等。目前常用的换药方式多采用凡士林纱布填塞创面，但在缓解创面疼痛，促进创面愈合等方面不尽如人意。肛旁脓肿手术为开放性手术，术后基本不控制大便排出，因此对伤口产生的污染不可避免；凡士林纱条换药，只能起到引流脓液和保护创面的作用，而无抗菌、消炎、止痛和促进创面愈合的作用。

鉴于复杂性肛周脓肿部位高、范围大、形态不规则、边界模糊，借助必要的影像引导，可极大地提高手术的安全性。本组患者均采用超声引导下穿刺置管引流，实践证明具有以下优点：①可清晰地了解脓肿的范围及距离体表最浅的部位，选定最佳穿刺路径；②能将引流管放置在最合适的部位；③如脓腔存在分隔，可清晰辨别分隔的位置，引导引流管精准穿透分隔，最大程度引流脓液；④若脓肿呈后马蹄形，引导引流管跨越肛管后间隙至对侧脓腔内，以防止由于肛管后间隙的脓腔先闭合，两侧坐骨直肠间隙内的脓腔不再连通，以致一侧形成残留脓腔，无法彻底治愈；⑤穿刺由肛外旁体表进入，不经肛管，故不存在排便对创口的刺激、污染；⑥冲洗引流也不会引起剧烈疼痛而诱发血压升高、心动过速、老年患者心律失常等；⑦穿刺对肛门括约肌的损伤极小，不会影响肛门的功能。术后密切观察患者病情变化，必要时对症处理。复杂高位肛周脓肿是较重的肛旁间隙感染，超声引导下经皮穿刺置管引流的方法能及时有效排脓，便于冲洗和局部给药，该方法安全可靠，疗效肯定，并发症少，值得推广应用。

参考文献

[1] 薛启明，徐恩多.直肠肛管的应用解剖[J].实用外科杂志，1985，5(12)：623-626.

[2] 罗艳娣，郑勇.超声术前检查复杂肛旁脓肿、肛瘘86例的观察[J].结直肠肛门外科，2009，15(5):309-310.

[3] Zinicola R, Cracco N. Draining an anal abscess: the skeletal muscle rule[J].Colorectal Dis，2014，16(7):562.

[4] Sneider EB,Maykel JA.Anal abscess and fistula[J].Gastroenterol Clin North Am，2013，42(4):773-784.

[5] Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula[J]. Clin Colon Rectal Surg，2011，24(1):14-21.

Transrectal ultrasound-guided percutaneous catheter drainage treatment for anal abscess: A 26 cases report

He Zheng,Gao Zhiling,Gao Yaqi,et al.(Shanghai Shuguang Hospital affiated to Shanghai University of TCM)

[Abstract]Objective To investigate the reliability and accuracy of transrectal ultrasound-guided percutaneous catheter drainage method for treating perianal abscess. Methods Anal abscess ≥4 cm in diameter was considered to be appropriate for the inclusion criteria. Results Twenty-six cases of patients with perianal abscess were treated with transrectal ultrasound-guided percutaneous catheter drainage, with abscess diameter 4.0 to 6.8 cm. After 48h for catheter drainage, fever diminished or disappeared, with total cure rate of 96%. Conclusion Transrectal ultrasound-guided percutaneous catheter drainage treatment of anal abscess is safe, effective, and less complications.

[Key words]Ultrasound; Perianal; Drainage; Puncture; Abscess

[收稿日期：2015-04-02]

[中图分类号]R657.1

[文献标志码]A

[文章编号]1009-8771(2015)03-0198-02

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