临床药师参与ICU多发伤患者的治疗体会

2015-04-14李璐奕

海南医学 2015年9期

关键词：药师营养临床

李璐奕，黄瑾，王建，袁芳

(上海市浦东新区人民医院药剂科，上海 201299)

临床药师参与ICU多发伤患者的治疗体会

李璐奕，黄瑾，王建，袁芳

(上海市浦东新区人民医院药剂科，上海 201299)

目的探索ICU临床药师参与危重患者治疗的工作模式。方法通过一例多发伤患者的工作实例，探讨临床药师参与危重患者治疗的工作模式。结果临床药师参与临床治疗团队有利于临床做出更加合理的药物治疗决策。结论通过不断的积累并发挥应有的作用，临床药师必将成为医师的得力助手。

ICU临床药师；多发伤；治疗体会

多发性创伤(简称多发伤)指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。它与复合伤、多处伤有着明显的区别。多发伤的特点为伤情复杂严重、死亡率高、休克率高、易漏诊、易感染。本文报道的这一例老年多发伤患者入院伤情严重且合并失血性休克，治疗过程中又出现持续性尿崩，经过两个月的精心治疗和药物调整好转出院。现将临床药师参与该患者的治疗体会介绍如下：

1 病例简介

患者，男性，71岁，因“车祸后意识障碍1 d”于2013年11月23日入院。现病史：患者于入院前1 d上午近6时发生车祸，行走时被小轿车撞倒，致头、下腹部等处外伤，当时额部可见开放性伤口，头面部多处肿胀，并出现神志障碍，遂送至我院急诊。急诊予以输血、止血、破伤风注射、升压、扩容等抢救措施。23日上午患者出现氧饱和度下降，予以气管插管，并收入GICU病房。

2 临床检查与诊断

多巴胺及肾上腺素维持下血压130/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神志不清，头面部肿胀，额部可见已缝合伤口，双侧瞳孔散大。两肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。CT示：脑多发性挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左额部硬膜外血肿，颅骨及骨盆多发骨折，两肺下叶感染。血常规：血红蛋白(Hb)78 g/L，红细胞压积21.9%，中性粒细胞(N)83.8%，白细胞(WBC) 11.1×109/L。生化检查：随机血糖6.83 mmol/L，谷草转氨酶251 U/L，肌红蛋白定量769 ng/ml，D-二聚体大于16µg/ml，电解质基本正常。血气分析：pH 7.425，二氧化碳分压(PCO2)33.8 mmHg，血氧分压(PO2)175.9 mmHg，乳酸(LAC)3.6 g/L。临床诊断：多发性损伤(蛛网膜下腔出血、左额部硬膜外血肿、颅骨及骨盆多发骨折)、失血性休克、肺部感染。

3 治疗经过

11月23日我们给及留置胃管、胃肠减压、呼吸机应用、行右侧股静脉置管术。药物治疗方案如下—化痰抗感染：氨溴索30 mg q8 h雾化，头孢他啶2.5 g ivgtt bid；止血抑酸：氨甲环酸2.0 g ivgtt qd，蛇毒血凝酶2支iv qd，奥美拉唑40 mg iv bid；抗炎：乌司他丁2支iv q8h，甲强龙40 mg iv bid；改善脑代谢、保护脑神经：吡拉西坦20 g ivgtt bid，醒脑静6支ivgtt qd，纳美酚针0.2 mg ivgtt qd，依达拉奉30 mg ivgtt bid；营养支持：复方氨基酸250 ml+丙氨酰谷氨酰胺10 g ivgtt qd，能量合剂2支ivgtt qd，输红细胞悬液3 U，血浆400 ml。

11月24日停用依达拉奉(30 mg bid)，停用胃肠减压；予生理盐水鼻饲，多巴胺(5µg·kg-1·min-1)升压治疗。

11月25日测量患者夜间体温38℃，予乌司他汀加量(2支q6h)；予清水、瑞素1 500 ml鼻饲营养支持，多潘立酮(1粒tid po)促胃动力，多巴酚丁胺(5µg·kg-1·min-1)改善心肌收缩力、咪达唑仑镇静。

11月26日患者体温正常，无明显咳痰，甲强龙减量为40 mg qd，鼻饲营养加量；小剂量多巴胺(5µg·kg-1·min-1)应用下血压维持正常，故停多巴胺。11月27日予拔除气管插管，面罩吸氧；痰培养示金葡菌，停用头孢他啶，予万古霉素(0.5 g q8h)、亚胺培南(1.0 g q12h)抗感染。11月29日患者心率失常，临时予呋塞米40 mg利尿。时有鼻饲返流，予清水、瑞素减量；血压偏低，予多巴胺（(5µg·kg-1·min-1)升压，停氨基酸、能量合剂。11月30日患者昨天出液体量较多，予平衡液、血浆扩容、补充胶体。12月3日因患者血压仍低于正常水平，故多巴胺由5µg·kg-1·min-1加量至6.4µg·kg-1·min-1。 12月4日~1月10日患者出现尿崩症伴顽固性低钠血症，最多每小时尿量达450 ml，平均为200 ml/h，出入量基本保持正常，钠离子浓度最低值为116 mmol/L，平均为124.3 mmol/L，先后予以垂体后叶素、鞣酸加压素、卡马西平和氢氯噻嗪单用或联合治疗。尿崩治疗情况：12月4日~12月16日和12月18日~1月8日均给予垂体后叶素(12 U泵qd)，12月5日给予口服鞣酸加压素片(2粒tid po)，12月18日~1月8日给予鞣酸加压素注射液，剂量调整详见图1，12月15日~1月8日同时给予卡马西平片(0.1 g tid鼻饲)，12月17日卡马西平联用氢氯噻嗪片1 d(25 mg tid鼻饲)。激素使用情况：12月17日给予甲强龙片8 mg qd，1 d后停药，改用强的松片10 mg tid po，之后逐渐减少剂量和用药次数，1月2日~1月8日维持5 mg qd po，1月10日停激素。其他药物情况：12月6日痰培养为铜绿假单胞菌，对当前抗生素敏感；12月9日体温正常，停万古霉素、亚胺培南、乌司他汀，改头孢吡肟；12月15日予浓钠30 ml鼻饲tid，12月23日加大补钠剂量；1月13日血钠正常故静脉补液改口服；1月18日痰培养正常，停用头孢吡肟；1月23日病情平稳转普通病房继续治疗；1月28日好转出院。

图1 鞣酸加压素剂量调整图

4 讨论

4.1 进行必要的营养风险筛查，给予危重患者合理的营养支持国外学者的诸多研究表明，对已有营养不良或有营养风险的患者进行临床营养支持大部分患者其临床结局改善，如减少并发症，缩短住院时间等。在2002年的ESPEN大会推出了用于成年住院患者的营养风险筛查(Nutritional Risk Screening，NRS 2002)。这个概念是基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素和临床决定是否需要营养支持。有证据显示，早期营养支持有助于改善危重患者的临床结局，需在入住ICU后24~48 h开始。在患者胃肠结构和功能可耐受的情况下应首先考虑肠内营养，其在全身性感染等并发症的发生及费用方面优于肠外营养[1]。通过该患者的床旁问诊和简单的人体测量，从疾病、营养和年龄三方面营养进行客观打分，营养风险筛查结果为患者需立即结合临床要求制定营养支持计划。患者从入院后出现胰岛素抵抗和胃肠道的应激性溃疡，因此给予患者肠内肠外营养相结合的方式较为合理。在营养支持过程中，患者又出现胃肠道返流，故给予患者肠内营养及时的减量，“允许性低摄入”的营养是有益患者临床结局的[1]。此外，维持机体水、电解质平衡属于救命治疗，而营养支持不是急诊治疗，必须在血流动力学稳定的情况下才能进行[1]。该患者多发伤合并失血性休克，因此要在药物等治疗措施下稳定血流动力学后再进行营养支持。制定合理的营养支持方案对改善危重患者预后起到十分重要的作用，ICU临床药师一方面可以通过客观的营养风险筛查方式协助医师制订规范化、个体化的营养支持方案，另一方面可以对运用营养支持方式较多的临床科室开展宣教及提供咨询会诊服务，使临床科室提高规范化意识。

4.2 正确把握激素的适应证和用法，“双刃剑”变“利剑” 患者入院经历了急性创伤期、创伤稳定期、持续尿崩期三个重要阶段，给予糖皮质激素的作用也不尽相同，总结为以下三个作用：①抗炎、抑制炎症因子。入院急性期，给予患者甲强龙(40 mg iv bid)起到改善多发伤患者出现的红肿、疼痛、发热等症状。早期应用还可防止和减轻脑膜、胸膜、腹膜等重要器官的炎症损害。②抗休克。患者多发伤合并失血性休克，甲强龙(40 mg iv bid)能增强机体的应激能力，改善微循环，其稳定溶酶体的作用可有效减少心肌抑制因子的释放，从而维持正常的心输出量和维持内脏的血液循环[2]。③替代疗法。老年危重患者常伴有肾上腺皮质功能减退和脑垂体功能减退，因此在持续尿崩期间同时给予一个小剂量强的松(10 mg tid po)的生理需要，并逐渐减量至停药。而目前的研究认为，对于颅脑损伤患者不应该常规使用大剂量的糖皮质激素，更不能大量或长期滥用激素。但对气管插管的多发性创伤患者早期应用应激剂量糖皮质激素可以降低院内获得性肺炎的发生率[3]。因此激素的选择应根据患者疾病的性质、病情严重程度，并按用法用量及疗程合理使用。在患者采用激素治疗的整个过程中，临床药师应密切观察疗效、副作用及并发症，以便及时调整剂量、及早处理。

4.3 把握经验性抗感染的治疗时机至关重要目标性治疗的药物及剂量调整需有依有据并结合患者实际，真正做到安全、有效、合理用药。该患者颅脑损伤合并多发伤，发生肺部感染的原因是老年人机体抵抗力减弱、免疫力下降、病情危重致肺活量减少，咳嗽无力或咳嗽反射障碍，排痰困难在肺部积聚细菌大量繁殖，而机械通气呼吸机的使用也增加了患者管道感染的机会[4]。

4.3.1 初始抗感染治疗方案评价患者入院时低烧伴咳嗽咳痰、肺部可闻及湿啰音、胸片示斑片状阴影，这些症状符合《卒中相关性肺炎》的诊断标准，给予头孢他啶(2.5 g ivgtt bid)抗感染治疗。据2010年《卒中相关性肺炎》指南，其可能的病原体主要有金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、厌氧菌等，病情严重者可能还包括多重耐药的铜绿假单胞菌、ESBL肺炎克雷伯菌、不动杆菌、耐甲氧西林金葡菌等。在治疗上，除了积极治疗原发病、化痰及痰液引流外，还应给予经验性抗感染治疗，《热病2010》报道的吸入性肺炎的病原学研究示厌氧菌占有较高的比例，虽然头孢他啶有一定的抗厌氧菌作用，但只能覆盖小部分，因此需联用甲硝唑。在选药上，根据我院当时的细菌耐药临床分布情况来看，由于头孢他啶使用率较高，其对大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌的耐药率分别达到了26.5%和64.7%，因此应慎重选用该药。与头孢他啶相比，头孢曲松对肺炎链球菌的活性要远强于头孢他啶[5]。故最佳的初始经验性治疗方案为头孢曲松+甲硝唑。

4.3.2 目标性抗感染治疗方案评价治疗方案为11月27日拔除气管插管，予患者面罩吸氧；痰培养示金葡菌，停用头孢他啶，予万古霉素(0.5 g q8h)、亚胺培南(1.0 g q12 h)抗感染。这名患者是一名老年人，入院时昏迷后肺部有感染，入住ICU后进行人工气道和机械通气并留置胃管，先期给予头孢他啶抗感染和激素治疗，这些因素都是患者院内感染的危险因素。痰培养为金黄色葡萄球菌(MSSA)，而不是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，据《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，昏迷、头部创伤的患者感染金葡菌的几率较高，从患者的病情严重性评估，该患者符合重症标准，即入院超过5 d、机械通气超过4 d，存在严重的颅脑损伤。在选药上，根据患者痰培养结果调整方案，给予万古霉素和亚胺培南抗感染治疗，选择合理与否有其两面性：一方面，患者感染的病原体是MSSA，可以选择头孢呋辛、克林霉素、氟喹诺酮类等药物，万古霉素对在体外对MSSA的杀菌作用是明显慢于ß-内酰胺类，不是金葡菌感染的一线药物；另一方面，患者为重症医院获得性肺炎(HAP)患者，存在诸多高危因素，其常见的病原体包括MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌等在内，在MRSA分离率较高的ICU，对疑似重度MRSA感染的患者，首先经验性选择抗MRSA药物进行治疗，再根据药敏结果降级到敏感的其他药物[6]。此外，在病原学诊断必须强调的方面是：除了做到准确的病原学诊断，呼吸道之外的常规血培养两次外，还应对ICU内的HAP患者进行连续性的病原学和耐药性监测以获得最佳的抗感染治疗方案[7]。

4.3.3 降阶梯治疗的方案评价 12月6日痰培养为铜绿假单胞菌，药敏试验显示对当前抗生素敏感，9日体温正常，停用万古霉素和亚胺培南，降阶梯给予头孢吡肟(2.0 g bid)至痰培养结果正常后停药。降阶梯策略的基本处理原则是：①早期开始抗生素治疗；②抗生素选择以肺穿刺细菌培养结果为基础；③根据药效学原则大剂量个体化用药，先用广谱抗生素覆盖后，再换用窄谱抗生素，缩小覆盖范围[8]。该患者的降阶梯运用欠合理：(1)凭借体温和痰培养结果进行降阶梯，依据不足；(2)降阶梯的时机把握不当，应在给予广谱、强效抗生素48~72 h后再根据微生物学检查和药敏结果调整用药；(3)降阶梯选择药物不当，头孢吡肟是广谱的第四代头孢菌素，降阶梯换药时应选用窄谱抗生素以缩小覆盖范围，如氨曲南、克林霉素等。头孢吡肟的长期使用不仅会造成交叉耐药，还会促使真菌感染。

4.4 严密监护电解质紊乱患者，精确计算缺失量，及早给予纠正 12月4日开始患者的尿量明显增多，最多每小时尿量达450 ml，伴顽固性低钠血症。重型颅脑损伤的病情危重，死亡原因中有相当多患者死于伤后的并发症。其中水电解质紊乱占有相当大比例，在水电解紊乱中又以低钠血症最为常见，因此给予患者及时正确足量的补钠是关键。根据血清钠计算钠缺失量，轻、中度缺钠者(120~135 mmol/L)，按常规补钠。补钠量(mmol)=(血钠正常值-血钠测定值)mmol/L×体质量(kg)×0.6(女0.5)；重度缺钠者(＜120 mmol/L)一般先补给3%~5%的高渗盐水500 ml，升高血钠浓度后再给予生理盐水补足其余量，注意控制补钠速度，同时给予每日监测血钠、尿钠及24 h出入量。临床药师不光要重视原发病的治疗，更不能忽视原发病引发的其他症状，对于该多发伤患者引发的持续性低钠的症状，我们应提醒医师将电解质检查列入每日常规，也提醒护士在补钠时应注意补钠的速度，不宜过快过慢。

4.5 全面掌握药品信息，不断更新新药知识，重视常规药的不同用法随着药物临床使用的不断深入，许多药物新的用法被发现并应用于临床，有些是利用新的药理作用获得新的适应证，有些是更多利用药物的次要适应证进行临床治疗，这些都拓宽了临床应用的途径。作为临床药师，我们在探索老药新用的同时，也要掌握全面的药物信息，评价超适应证的问题需获得循证医学证据的支持。通过跟踪这例多发伤患者的药物治疗，总结以下三种药物的超适应证或次要适应证并对其药理作用进行分析：①卡马西平是癫痫、三叉神经痛的常规药，氢氯噻嗪为利尿药、抗高血压药。在该案例中，两者联用治疗尿崩症，卡马西平抑制神经细胞兴奋，减少激素释放，刺激精氨酸加压素分泌。氢氯噻嗪通过利尿负反馈调节，可能通过影响远端肾小管产生负钠平衡刺激近端小管对钠的再吸收，故可回收较多的水分。②乌司他丁说明书的适应证为急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎。给予患者该药是利用其抗炎作用，它可能是通过抑制炎症介质的释放，减少中性粒细胞向损伤脑组织聚集，抑制弹性蛋白酶对脑血管内皮细胞间结缔组织的破坏，从而降低脑组织的炎症反应，减轻脑组织损伤[9]。③垂体后叶素一般用于肺、支气管出血、消化道出血以及产科催产、收缩子宫等。它的成分除了催产素还有加压素，其中加压素具有抗利尿作用，能够提高肾远曲小管及集合管上皮细胞对水的通透性，从而增加水的重吸收量，使尿量减少[10]。

5 小结

成为一名ICU临床药师既幸运又赋有挑战性。幸运的是能站在这个平台上，接触到各种危重患者和疑难杂症，从中学习到的临床基础常识与实践经验能让我迅速在临床药学工作中成长与进步。富有挑战性的是除了应具备扎实的药学知识外，仍须加强自身的学习和研究，与医师进行积极的交流和探讨，参与每一位危重患者的个体化治疗，真正成为医师的得力助手。尽管进入临床开展工作还存在诸多问题，但作为治疗团队中的重要一员，只要对自身有准确的定位，谦虚的态度和较高的专业素养，一定能被医师、护士和患者所接受，并发挥自己应有的作用[11]。

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