PICC维护网络的构建与实施对全程优质护理的影响

章俊梅，胡素容，吴 英

(乐山市市中区人民医院护理部，四川 乐山 614000)

PICC维护网络的构建与实施对全程优质护理的影响

章俊梅，胡素容，吴 英

(乐山市市中区人民医院护理部，四川 乐山 614000)

目的 探讨构建PICC维护网络并实施对院外带管患者全程优质护理质量的影响。方法随机选取2012年6月至2014年6月期间接受区域导管维护患者120例为干预组，同期常规导管维护的120例患者为对照组，通过比较两组患者的PICC留置时间、维护费用、PICC相关并发症、自我护理能力、生活质量等指标，以评价PICC维护网络构建实施的效果。结果干预组患者PICC留置时间长于对照组(P＜0.05)，维护费用低于对照组(P＜0.05)；干预组PICC相关并发症发生率为6.67%，明显低于对照组的18.33%(P＜0.05)，自我护理能力评分明显高于对照组(P＜0.05)，满意度为95.83%，显著高于对照组的76.67%(P＜0.01)；干预组患者生活质量评分显著高于对照组(P＜0.01)。结论PICC维护网络构建与实施突破了常规PICC维护的局限性，降低并发症发生率进而延长PICC留置时间和缓解家庭经济压力，同时全程健康教育和技术指导促进自我护理能力，提高患者对护理服务的满意度，改善其生活质量，满足院外带管患者的护理需求，是一种安全且达到护患双赢的护理模式，值得在全国范围内广泛开展和应用。

PICC；维护；全程；优质护理

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)于20世纪90年代引入我国，其是一种由护士执行的从外周静脉导入且末端位于上腔静脉的置管技术[1]，其操作简单、安全性高、留置时间长，目前已广泛应用于临床，尤其是肿瘤化疗患者，可避免频繁静脉穿刺带来的痛苦及化疗药物渗出而致周围组织坏死，进而改善患者的生存质量[2]。临床实践发现PICC虽具有众多优势，但是由于患者及家属缺乏PICC导管日常维护知识，尤其是带管出院期间自我护理能力欠缺，进而增加了PICC相关并发症，严重影响患者的身心健康，且极大程度增加了家庭的经济负担。笔者自2012年6月开始构建并实施PICC维护网络，规范院内带管患者PICC维护，旨在减轻患者的痛苦和经济压力，降低PICC相关并发症发生率，提高自我护理能力进而改善生活质量，取得了显著的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 入组标准 (1)纳入标准：①经实验室、影像学、病理学检查等确诊为恶性肿瘤患者；②知情同意下签署知情同意书，自愿接受PICC置管化疗并参与本次研究；③年龄18~80岁，男女不限；④意识清楚，语言交流能力正常；④无心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍如糖尿病、心脏病、肾功能衰竭等疾病；⑤预计生存期＞3个月，具有可测量病灶，能评价治疗效果者。(2)排除标准：①既往在预定插管部位有外伤史或血管外科手术史、放射史、静脉血栓形成史；②已知或者高度怀疑有和插管相关的感染、败血症、菌血症等；③已知或者怀疑患者对导管材质成分过敏者；④乳腺癌根治术后患侧和上腔静脉压迫综合征患者；⑤严重出血性疾病患者；⑥意识障碍，沟通能力障碍者；⑦合并严重内科疾病者；⑧病情急剧恶化而死亡者；⑨认知功能和精神障碍者；⑩合并PICC相关严重并发症者。

1.1.2 一般资料 随机选取2012年6月至2014年6月期间120例行PICC置管化疗患者纳入干预组，同期常规导管维护的120例为对照组，两组患者在性别构成比、年龄、文化程度、疾病类型、穿刺部位、穿刺静脉等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 对照组患者行常规PICC置管护理[3]，主要包括置管前健康教育、置管后护理、出院带管护理。自2012年6月起本院根据患者来源将来源地医疗单位设为PICC维护点，另和本院有医疗合作关系的县、镇、乡医院以及社区也设为维护点，构建PICC导管维护网络并对院外带管患者行全方位优质护理，具体措施如下：

表1两组患者的一般临床资料比较[例(%)]

1.2.1 PICC维护网络建立 首先由本院护理部、静脉治疗小组专家协力制定标准化PICC维护、拔管、并发症处理流程编写《PICC护理和维护手册》并印制成册和健康处方[4]。从本院神经外科、普外科、肿瘤科抽调1名资深且取得PICC专科认证资格的护师组成PICC导管维护小组，通过与市县及乡镇医院建立维护合作关系，对各级医院PICC维护护理人员进行PICC维护技术的专业培训，举办PICC专题继续教育培训班。培训内容包括：标准的置管维护流程，PICC相关知识，实际操作，静脉炎、堵管、感染等并发症的观察与处理，并通过1~2周的脱产进修学习，进一步规范实际维护流程，并经过考核发放合格证书。同时加强质量监督，要求区域维护人员要严格遵循PICC维护操作流程，否则取消资格。此外，绘制区域维护点地图并建立PICC维护点和成员的联系表，主要包括：具体地址、成员姓名、科室、联系电话等；创建PICC维护QQ群、微信群、飞信群，方面各维护点人员联系和经验交流，每月或者两个月举办一次PICC专题培训交流会，为区域维护人员提供学习和交流的平台，不断总结实践中的得失，完善PICC维护流程，为患者提供更为优质的服务。患者在治疗间歇期需回当地维护时，遵循就近原则，PICC小组通过上述方式通知维护点相关人员，维护点人员受到通知后明确回复，便于合理安全；同时还要询问维护材料是否齐全，如不齐则由本院提供并由患者带回；此外，协商维护费用，保证不能超过本院维护费用。

1.2.2 PICC维护重要技术指导 ①加强维护点相关人员手卫生、无菌操作技术等培训[5]；② PICC导管选择美国巴德单腔三瓣膜式4Fr导管，接头为肝素帽，敷料选择3 M透明贴膜；③改良PICC敷料更换方法：测量上臂围，松解固定胶带，将敷料向穿刺点上方(由下至上)撕下。变换导管圆盘位置，观察确认导管未发生移位。分别用三个酒精棉棒和三个碘伏棉棒清理消毒穿刺部位，待完全干燥，直径不小于6~8 cm。将导管的体外部分做一流畅的弯曲，用10 cm×12 cm无菌透明贴膜固定导管及穿刺部位，贴膜下缘不要超过圆盘装置，用抗过敏胶布固定圆盘，以蝶形交叉固定连接和肝素帽。另外，透明贴膜自带标记条标记更换日期、时间、操作者姓名代码。④ PICC冲管和封管：冲管必须使用10 ml以上的注射器，一般用无菌生理盐水10~20 ml，儿童用6 ml冲管，冲管至最后0.5~1 ml时，边注射边撤针。如无三向瓣膜的PICC导管建议使用正压接头或10~100 U/ml的肝素液正压封管；⑤ PICC置管相关并发症理论及各种处理技巧培训[6]。

1.2.3 建立PICC维护档案 为每位PICC置管患者建立PICC维护档案，从置管之初至拔管进行全程监测，患者治疗间歇期定期到“网络”医院接受维护。主要监测内容包括：(1)患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、联系方式、置管时间、置管部位、穿刺血管、导管型号和规格、导管尖端的位置、置管长度、导管外露长度、更换敷料及正压接头的日期、下次维护时间、穿刺局部的情况等[7]。(2)评估项目：①皮肤评估，PICC置管时观察穿刺点周围皮肤是否有红肿、湿疹、发红、溃疡等；②管道评估，置管后是否有回血、渗漏、破裂、冲洗时是否有阻力、冲洗时间、换药时导管外露长度；③手臂周径[8]。(3)效果监测：①置管时并发症；②治疗期间并发症；③拔管原因。另外，可告知维护点联系方式，方便患者遇到问题时咨询并提供技术指导。

1.2.4 PICC维护的安全与健康教育 编写发放“健康教育宣传手册”，使用照片、简图、音频/视频等简单易懂的指导资料，教育内容包括但不局限于：通路设备的适当维护；预防感染及其他并发症的措施，包括无菌技术及手部卫生[9]；需要报告的症状及体征(如输液后静脉炎体征、发热)，报告方式/地点等，具体措施如下：(1)全面、系统、科学的健康教育，让患者及家属全面认知PICC，并告知其导管维护的重要性及风险；同时发放PICC维护手册，指导患者和家属认真阅读手册内容，指导并教会患者和家属PICC维护技巧及注意事项。(2)嘱咐患者保持通讯通畅，由区域维护点人员每天对患者进行电话随访，回访的内容包括：联系方式、归属地、是否按时到维护点进行PICC维护、PICC局部情况、是否发生并发症、下次维护时间等。(3)穿刺后及时固定PICC，嘱咐患者24 h内尽量减少或者避免臂部活动，置管后24~48 h如无出血则可抬高术肢，间断性进行握松拳锻炼，3次/d，每次持续10 min为宜，力度以不引起穿刺点出血为宜；带管期间可从事一般日常工作和家务劳动，避免负重、出汗以及反复弯曲手臂[10]。(4)每日严密观察术肢是否出血、发热、疼痛、硬结等，如少量渗血可直接更滑敷贴，但要注重手卫生，坚持无菌操作原则；疼痛、硬结者则可受用如意黄金外敷或者喜疗妥外涂；术肢出现红、肿、热、痛，要及时用硫酸镁湿热敷，并抬高放松肢体，如3 d内仍未缓解者则需及时到PICC专科门诊咨询处理。(5)患者每次回院后由PICC专职人员调查患者对导管维护情况，总结分析存在的问题，集体讨论，提出制定持续改进措施并和区域维护人员沟通协商，促进区域维护工作进一步完善和开展[11]。

1.3 观察项目 PICC并发症包括穿刺部位渗血、穿刺处渗液、空气栓塞、导管移位、导管脱出、导管堵塞、导管断裂、静脉炎、接触性皮炎、血栓形成、局部肉芽组织增生等。另观察对比两组患者PICC导管的留置时间、维护费用等指标。

1.4 评价方法 (1)使用自我护理能力测量表(ESCA)[12]于PICC置管后1周、2周、1个月、2个月评价患者自我护理能力，该量表包括43个条目，分自我护理技能、自我护理责任感、自我概念、健康知识水平4个维度，采用0~4级评分法，总积分为0~172分，得分越高提示患者自我护理能力越强。(2)各维护点均使用本院护理部设计的《导管维护护理满意度调查表》调查患者对区域PICC维护护理服务的满意度，主要包括护理人员服务态度、护理人员技术、护理人员健康教育三个维度，每维度分为4级即非常满意(3分)、满意(2分)、基本满意(1分)、不满意(0分)，总积分为0~9分，＜3分为不满意，满意度=非常满意率+满意率+基本满意率。该调查表Cronbach'sα系数=0.826，标化后=0.818，内部一致性符合信度要求。(3)采用生活质量综合评定量表(GQOLI-74)[13]评价患者的生存质量，该量表含物质生活状态、躯体功能、心理功能、社会功能4个方面，物质生活状态含4个因子，其余三个方面各含5个因子，每个维度得分之和/4即为生活治疗总评分，得分越高则提示生活质量越好。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0软件包对相关数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的PICC留置时间和维护费用比较 干预组PICC平均留置时间为(112.28±30.36)d，明显短于对照组的(164.36±42.38)d，差异有显著统计学意义(t=10.943 4，P=0.000 0)；一周期(6个月)干预组维护费用为(3 856.28±238.84)元，明显低于对照组的(4 852.35±362.68)元，差异有显著统计学意义(t= 25.126 5，P=0.000 0)。

2.2 PICC相关并发症比较 干预组患者的空气栓塞、堵管、移位、脱出、静脉炎、血栓、导管相关性感染、过敏性皮炎等并发症发生率为6.67%，明显低于对照组的18.33%，差异有统计学意义(χ2=7.466 7，P=0.006 3)，见表2。

表2 两组患者PICC相关并发症比较[例(%)]

2.3 两组患者的自我护理能力比较情况分析 两组患者随着置管时间延长自我护理能力评分呈升高趋势，干预组患者在置管后2周、1月、2月、3月自我护理能力评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时段自我护理能力评分比较(±s，分)

表3 两组患者不同时段自我护理能力评分比较(±s，分)

对照组干预组t值P值1 2 0 1 2 0 8 3 . 5 6 ± 1 5 . 2 8 8 8 . 3 2 ± 1 6 . 8 6 2 . 2 9 1 6 0 . 0 2 2 8 9 0 . 5 2 ± 1 6 . 5 8 9 5 . 3 4 ± 1 7 . 2 8 2 . 2 0 4 8 0 . 0 2 8 4 1 0 8 . 6 4 ± 2 0 . 3 8 1 1 5 . 3 8 ± 2 2 . 3 6 2 . 4 4 0 4 0 . 0 1 5 4 1 2 5 . 3 8 ± 2 5 . 3 4 1 5 4 . 2 5 ± 2 6 . 8 8 8 . 5 6 1 0 0 . 0 0 0 0

2.4 两组患者的护理满意度比较 本次调查共发放240份问卷，回收240份，有效问卷240份，有效问卷回收率100.00%。干预组满意度为95.83%，明显高于对照组的76.67%，差异均有统计学意义(χ2= 18.585 9；P=0.000)，见表4。

表4 两组患者的护理满意度比较[例(%)]

2.5 两组患者的生活质量比较 干预组患者物质生活状态、躯体功能、心理功能、社会功能及总积分均明显高于对照组，各项比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表5。

表5 两组生活质量对比分析(±s，分)

表5 两组生活质量对比分析(±s，分)

组别对照组干预组t值P值物质生活状态48.14±10.28 52.36±11.48 2.9999 0.0030躯体功能58.54±12.32 52.26±11.68 4.0523 0.0001心理功能62.64±12.48 57.76±11.25 3.1816 0.0017社会功能64.16±13.58 60.74±11.68 2.0916 0.0375总评分61.55±10.38 55.18±11.64 4.4742 0.0000

3 讨论

PICC是目前广泛应用于静脉化疗患者的输液治疗的新技术，临床实践发现，PICC置管多为肿瘤患者，带管周期时间长，患者对PICC维护相关理论知识及技巧掌握情况直接影响PICC的使用时间，对于降低非计划拔管和减轻患者的痛苦具有极其重要的临床意义[14]。部分乡镇患者因担心治疗间歇期导管得不到维护而放弃置管，治疗间歇期当地由未经专业培训的人员甚至家属自行维护等存在众多安全隐患。此外，部分患者因家庭经济原因、疾病本身因素、家庭居住地偏远等限制，每周需经长途跋涉、花费大量时间和车费，故患者从经济方面考虑能省则省，未能及时返院接受导管维护，从而增加了导管相关性感染、导管移位、导管堵塞、空气栓塞、静脉炎、血栓等众多并发症发生率，严重影响缩短导管使用时间，增加患者经济负担和痛苦，降低患者的生活质量[15]。

笔者自2012年6月开始构建PICC维护网络并逐步在本院和周边医疗单位实施PICC区域维护，患者在治疗间歇期于最近的医疗单位接受PICC维护和指导，为患者提供了方便，也减少了导管维护费用，缩短了交通时间且减轻患者体力消耗，显著减轻患者家庭心理和经济压力，有助于促进患者恢复。结果数据提示，干预组PICC平均留置时间明显短于对照组，干预组维护费用明显低于对照组，证实了上述观点，和彭军等[16]报道结果保持一致。

PICC维护网络建立和实施，和周边县市乡镇医院建立维护网络，免费培训维护区域人员，规范PICC维护技术，建立“维护档案”能动态掌握患者间歇期情况，加强护患沟通，通过电话随访等形式全程为患者提供健康教育，进而提高患者对PICC理论知识[17]和维护技巧的认知度，清楚认识到不规范PICC维护的危害[18]，增强患者自我护理意识和技巧，降低带管期间PICC相关并发症的发生率，干预组患者并发症发生率为6.67%，明显高于对照组的18.33%(P＜0.05)，此结果和黄萍等[19]与任丽霞等[20]报道结果相符。PICC留置期间，绝大部分预防性干预和活动均需患者执行，患者为导管自我管理者，常规护理模式下患者需护理人员在住院期间反复多次强调自我护理知识，方能具备一定的护理能力，出院后回到正常人员，角色发生转变，自我护理能力急剧下降，另受多种外界因素的影响延时或者不维护[21]。PICC维护网络的建立，建立各区域间医疗结构的联系，同时完善当地医疗结构和患者间的联系，全程监督指导，有效提高患者的自我护理能力，两组患者随着置管时间延长自我护理能力评分呈升高趋势，干预组患者在置管后2周、1个月、2个月、3个月自我护理能力评分明显高于对照组(P＜0.05)；同时提高患者对护理服务的满意度，干预组满意度为95.83%明显高于对照组的76.67%(χ2=18.585 9；P=0.000)。此结果和胡兰平[22]报道PICC置管患者自我管理教育中应用维护日记患者自我护理能力极大程度提高结论高度一致，另和钱玉兰等[23]报道健康教育路径应用于PICC维护中患者自我管理水平显著提升结果相符。PICC维护网络的构建为各级医疗机构联系和沟通创造有利的条件，动态了解患者的实际情况，针对性给予个性化护理，双方协同管理患者，为患者康复创造良好的环境，促进患者生活质量的提高，干预组患者物质生活状态、躯体功能、心理功能、社会功能及总积分均明显高于对照组，各项比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，和刘运梅等[24]、陆青等[25]报道结果高度一致。

综上所述，PICC维护网络构建和实施不仅满足院外带管患者对护理的需求，而且突破了原有PICC维护的局限性，降低并发症发生率进而延长PICC留置时间和缓解家庭经济压力，同时全程健康教育和技术指导促进自我护理能力，提高患者对护理服务的满意度，改善其生活质量，是一种安全且达到护患双赢的院外护理模式，值得在全国范围内广泛开展和应用。

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Effect of PICC network construction and implementation on the whole course high quality nursing care.

ZHANG Jun-mei,HU Su-rong,WU Ying.Department of Nursing,Central District People's Hospital of Leshan City, Leshan 614000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of construction and implementation of Peripherally inserted central catheter(PICC)network on the whole course high quality nursing care of patients.MethodsOne hundred and twenty patients with regional catheter maintenance from June 2012 to June 2014 were selected as intervention group, while 120 patients undergoing routine maintenance in the same period were enrolled as the control group.Indwelling time,maintenance cost,PICC related complications,self-care ability,quality of life were compared between the two groups to evaluate the effect of the construction and implementation of PICC network.ResultsPICC indwelling time in the intervention group was significantly longer than that in the control group(P＜0.05),and maintenance costs were significantly lower than the control group(P＜0.05).The incidence of PICC related complication was 6.67%in the intervention group,significantly lower than 18.33%in the control group(P＜0.05).The self nursing ability score in the intervention group was significantly higher than that in the control group(P＜0.05),and the satisfaction rate in the intervention group was significantly higher than that of the control group(95.83%vs 76.67%,P＜0.05).Score of quality of life in the intervention group was significantly higher than that of the control group(P＜0.01).ConclusionConstruction and implementation of PICC network breaks through the limitations of conventional PICC maintenance,reduces the incidence of complications and prolongs indwelling time and alleviates the PICC family economic pressure.At the same time,whole course health education and technical guidance help promote the self nursing ability, improve the satisfaction of patients to the nursing service,improve their quality of life,and meet the hospital nursing needs of patients with outer tube.It is a safe nursing method and achieve a win-win model,which is worthy of extensive application.

Peripherally inserted central catheter(PICC);Maintenance;Whole course;High quality nursing care

R47

A

1003—6350(2015)09—1391—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0499

2014-10-31)

2013年乐山市科技重点研究计划(编号：13G2D105)

章俊梅。E-mail：512903964@qq.com