CT引导钢丝定位下单孔胸腔镜手术治疗肺孤立性结节

倪 达，杨志胤，朱余明，滕继平，程佑爽，朱智军

(1.上海交通大学医学院附属第三人民医院胸外科，上海 201900；2.同济大学附属上海市肺科医院胸外科，上海 200433)

CT引导钢丝定位下单孔胸腔镜手术治疗肺孤立性结节

倪 达1，杨志胤1，朱余明2，滕继平1，程佑爽1，朱智军1

(1.上海交通大学医学院附属第三人民医院胸外科，上海 201900；2.同济大学附属上海市肺科医院胸外科，上海 200433)

目的 探讨CT引导钢丝定位下单孔胸腔镜手术对肺孤立性结节的诊疗价值。方法回顾性分析2012年2月至2014年3月上海交通大学医学院附属第三人民医院胸外科收治的SPN患者86例，CT引导下留置带钩钢丝，沿钢丝定位处行单孔胸腔镜肺楔形切除(单孔组)，根据术中冰冻病理结果决定进一步手术方式。用同期胸腔镜辅助小切口治疗74例SPN患者做对照(小切口组)，比较两组患者的手术时间、术中出血量、拔除胸腔引流管时间、术后住院时间及术后并发症等。结果单孔组在手术时间、手术出血量、拔除胸引管时间与小切口组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组在术后并发症及住院时间等指标方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论采用CT引导钢丝定位下单孔胸腔镜手术治疗SPN，手术创伤小，疗效可靠，具有很好的临床推广价值。

胸腔镜；肺孤立性结节；单孔；CT引导定位

近年来，随着影像学技术尤其是低剂量螺旋CT扫描技术的发展，越来越多的肺孤立性结节(Solitary pulmonary nodule，SPN)被发现，其中早期肺癌占据了相当大的比例。目前，电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery，VATS)已成为治疗此类SPN的首选术式。与常规手术比较而言，VATS具有创伤小、术后疼痛较轻及更好地保护肺功能等优点[1]，其安全性、可行性已得到广泛认可，但其对治疗SPN的具体术式仍处在不断探索、优化过程中。我院自2012年2月起与同济大学附属肺科医院胸外科合作开展CT定位下单孔VATS技术治疗SPN，截止2014年3月已完成此类手术86例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共86例，男性34例，女性52例；年龄41~78岁，平均(56.4±10.0)岁。同期采用电视胸腔镜辅助小切口(Video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)治疗SPN病例74例，男性30例，女性44例；年龄37~76岁，平均(57.9±11.2)岁。所有患者术前均常规做胸部增强CT、头颅CT或MRI、腹部超声、全身骨扫描、肺功能等检查。胸部CT检查病灶直径均小于10 mm，未发现明显肿大的纵隔淋巴结，无广泛胸膜增厚。两组患者的性别比、年龄、病变部位、病理类型比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般临床资料比较

1.2 手术方法 术前根据近期的胸部CT确定穿刺部位。穿刺方法与过程：患者按穿刺最佳体位卧于扫描床上，首先在平静呼吸状态下屏气做病灶局部扫描，根据预设穿刺部位纵行放置条状金属标记物，选择层厚2~5 mm单层扫描一次以确定穿刺进针点，在CT屏幕上测量最近进针点标记物至胸膜和病灶边缘的垂直距离及进针的角度，确定最佳穿刺平面，定出最佳穿刺点、进针方向及进针深度；常规进行皮肤消毒、铺巾、2%利多卡因局部麻醉，令患者屏住呼吸进行穿刺，置入带钩钢丝定位系统套针(德国PAJUNK)，重复CT扫描显示定位针位于病灶内或者位于其邻近周围肺组织内(距离病灶＜0.5 cm)，释放带钩钢丝，回收套针，剪断钢丝尾部并固定在皮肤上。患者即送入手术室。手术全部使用德国STORZ胸腔镜。患者取健侧卧位，均采用双腔气管内插管全身麻醉。常规消毒铺无菌巾。单孔组：取腋前线第4或第5肋间切口长约4~6 cm作为操作孔，置入一次性切口保护套，胸腔镜与操作器械均通过此孔进行操作。手术首先在CT穿刺定位处使用内镜直线切割缝合器行肺部分切除或楔形切除，若SPN术中冰冻病理为良性病变，局部切除即已达到治疗目的；若为恶性病变，再根据结果(如病灶大小、病理类型、原位癌或浸润性癌)决定是否需行解剖性肺叶切除，手术原则及切除彻底性与开胸肺叶切除手术相同，肺叶完整切除后进行系统性纵隔和肺门淋巴结清扫。小切口组：取腋中线第7肋间1.5 cm切口作为胸腔镜观察孔，腋前线第4或第5肋间做8~12 cm小切口，经肋间进胸后置入小撑开器，在胸腔镜引导下进行操作，根据影像学资料及手指探查确定SPN位置，对SPN的处理原则与单孔组相同。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者围手术期临床指标见表2、表3，单孔组在手术时间、手术出血量、拔除胸引管时间方面与小切口组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，但在术后并发症及住院时间等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患者手术相关临床指标比较(±s)

表2 两组患者手术相关临床指标比较(±s)

组别单孔组(n=86)小切口组(n=74)t值/χ2值P值手术时间(min) 87.2±22.1 94.3±24.7 2.06＜0.05术中出血量(ml) 160.4±74.5 224.6±60.7 4.305＜0.05拔除胸引管时间(d) 3.4±0.2 4.5±0.3 3.211＜0.05术后住院时间(d) 9.2±4.3 10.5±4.7 2.842＞0.05术后并发症发生率[例(%)] 11(12.8) 10(13.5) 0.061＞0.05

表3 两组患者手术并发症比较(例)

3 讨论

SPN是指影像学表现为位于肺实质内，直径＜3 cm，不伴肺不张或淋巴结肿大的孤立性、结节性病灶[2]。影像学技术发现的SPN可能是肺癌、转移癌或良性病变，60%~80%的SPN为恶性，其中50%为Ⅰ期肺癌[3]。肺癌是对人类生命健康威胁最大的恶性肿瘤之一，确诊后只有约15%的患者生存期＞5年，早期发现、早期手术对提高患者5年生存率具有重要意义。过去，对未能明确SPN性质的病变，剖胸探查是最主要的诊治手段，但因其手术创伤大而恶性病变阳性率低等缺点不易被多数患者接受，临床对于此类病变多数倾向于观察及随访，或行诊断性抗感染、抗结核治疗，但增加了良性病灶恶变或早期肺癌患者被延误治疗的风险。目前，VATS在对于SPN尤其是早期肺癌的治疗中已越来越普及，因其创伤小、术后疼痛轻、恢复快及符合美容要求等更易被患者接受[4]。VATS成功的关键因素之一是能否快速、有效地确定SPN的位置并完整切除病灶[5]，但对于直径≤1 cm或距离胸膜比较远的SPN，以及质地不密实的磨玻璃样结节(Ground glass opacity，GGO)，手术医师难以通过手指触摸找到病灶，其术中准确定位具有一定的挑战性。若没有术前定位，部分病例将因无法找到病灶而被迫转为开胸手术[6]。

Strautman等[7]首先报道了在术前行CT引导下金属丝定位的方法以协助术中定位。Suzuki等[8]则进一步提出了SPN行术前定位的指征：距脏层胸膜表面＞0.5 cm且结节直径≤1 cm。CT引导下的带钩钢丝定位操作简单，定位成功率高[9]，定位针位于病灶中心或穿透病灶者不易脱落移位[10]，术者可以很快地辨别病灶的位置和深度，而且术者在术中提起定位钢丝后，病灶位于肺组织的顶端，将获得足够的切缘，减少不必要的切除损伤；根据定位钢丝的导引，病理科医生也可以迅速找到病灶行冰冻切片检查，因此在缩短手术时间、减小手术创伤方面具有独特的优势。

CT引导穿刺定位引起的并发症主要是少量气胸、肺内血肿及定位针脱落、移位等。气胸及肺内血肿因及时手术无需特殊处理，只需尽量减少术前等待时间即可；定位针脱落亦可通过穿刺后的局部胸膜血肿大致判断SPN位置，从而取得同样的手术效果。本组86例SPN患者经术前CT引导下穿刺定位成功率为100%，其中有2例(2.3%)并发气胸，2例(2.3%)出现穿刺针周围肺内血肿，3例(3.5%)定位针脱落，均未影响手术进程。

在VATS技术已普及的今天，不断追求进一步微创化成为胸外科医生的努力方向。我院与肺科医院胸外科合作探索单孔VATS技术已日益成熟，只需取患侧腋前线第4或第5肋间切口长4~6 cm作为唯一操作孔，胸腔镜与操作器械均通过此孔进行操作。由于腋前线切口多为肋间肌，肌肉层次较腋后线切口少，容易止血，且能较好的暴露肺门结构，保证肺门血管的安全处理。该手术方式对术者的技术水平提出了一定的要求，需具有丰富的胸腔镜操作经验，能够在单操作孔中合理的分配各器械的空间位置，双手协调操作；另外助手的作用也很重要，持镜者不但需能够熟练掌控30°胸腔镜，而且因切口较小在提供良好显露的同时要尽量避免影响术者的操作。在手术原则上，SPN良性病变以肺楔形切除为主，而恶性病变则视情况进一步行肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术[11]。无论其为良性或恶性病变，均可以获得满意的治疗效果，可行性良好，与传统诊疗方法相比具有明显的优势。

我们在86例CT定位下单孔VATS技术切除SPN的实践中体会到，在CT引导带钩钢丝定位下，单孔VATS技术治疗SPN可显著缩短手术时间，减少出血量，减少留置胸腔引流管时间，患者可以及早进行有效咳痰及下地活动，对术后早期康复很有裨益。总体而言，CT引导带钩钢丝定位技术操作方便快捷，定位准确率高，相关并发症轻微，定位后行单孔VATS肺楔形切除术成功率高，若为恶性也能达到同样的手术切除彻底性，值得有条件的医院进一步推广。

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[7]Strautman PR,Dorfman GS,Haas RA.Prebiopsy wire localization of a small peripheral lung nodule[J].J Vasc Intervent Radiol,1992, 3：391-393.

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[11]林铿强,陈晓红,林 勇.孤立性肺内结节120例诊治体会[J].临床外科杂志,2007,15(1)：36.

CT-guided localization single port video-assisted thoracic surgery for patients with solitary pulmonary nodule.

NI Da1,YANG Zhi-yin1,ZHU Yu-ming2,TENG Ji-ping1,CHENG You-shuang1,ZHU Zhi-jun1.1.Department of Thoracic Surgery,Shanghai Third People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 201900,CHINA;2.Department of Thoracic Surgery,Shanghai Pulmonary Disease Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200433,CHINA

Objective To evaluate clinical outcomes of CT-guided localization single port video-assisted thoracic surgery(VATS)for patients with solitary pulmonary nodule(SPN).MethodsEighty-six patients with SPN who underwent CT-guided localization single port VATS from February 2012 to March 2014 in Shanghai Third People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine were enrolled as the single port group.Hookwire localization pins were retained guided by CT scan into the patients'body,and single port VATS pulmonary wedge resection was adopted.According to the results of intraoperative frozen pathology,further treatment method was decided.Another 74 patients with SPN who underwent video-assisted mini-thoracotomy(VAMT)in the same period were selected as mini-thoracotomy group.The clinical outcomes,including operation time,intraoperative blood loss,chest drainage duration,postoperative hospitalization time and postoperative complications,were compared between the two groups.ResultsThere were statistical differences in the operation time,intraoperative blood loss,and chest drainage duration between the two groups(P＜0.05).There were no statistical differences in postoperative hospitalization time and postoperative complications between the two groups(P＞0.05).ConclusionCT-guided localization single port VATS has less injury,reliable curative effect in treatment of SPN,which possesses great value in clinical promotion.

Video-assisted thoracic surgery;Solitary pulmonary nodule;Single port;CT-guided localization

R445

A

1003—6350（2015）09—1351—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0484

2014-09-28)

倪 达。E-mail：ndv1979@163.com