胸腰椎Denis B型爆裂性骨折伴神经功能障碍患者前路手术治疗的效果观察

2015-04-14周鹰飞方志辉杨艳敏

海南医学 2015年9期

关键词：腰段后路前路

周鹰飞，方志辉，杨艳敏

(1.十堰市人民医院脊柱外科，湖北十堰 442000；2.湖北医药学院附属东风医院创伤外科，湖北十堰 442000)

胸腰椎Denis B型爆裂性骨折伴神经功能障碍患者前路手术治疗的效果观察

周鹰飞1，方志辉2，杨艳敏1

(1.十堰市人民医院脊柱外科，湖北十堰 442000；2.湖北医药学院附属东风医院创伤外科，湖北十堰 442000)

目的探讨前路手术治疗胸腰段Denis B型骨折的临床疗效。方法采用随机数字表法将我院骨科2012年5月至2013年7月收治的92例胸腰段Denis B型骨折患者分为前路手术组和后路手术组各46例，比较两组患者治疗后的VAS评分、Cobb角、椎体高度、ODI评分等指标的变化情况。结果后路手术组的手术时间、术中出血量、术中输血量明显低于前路手术组，且差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗前的VAS评分、Cobb角、椎体高度、ODI评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后不同时间的VAS评分比较差异也无统计学意义(P＞0.05)；但术后末次随访前路手术组的Cobb角、椎体高度和ODI评分明显优于后路手术组，且差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后1年两组患者的ASIA神经功能均优于治疗前(P＜0.05)，但两组治疗后的ASIA神经功能比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论前路手术较后路手术治疗胸腰段Denis B型骨折对患者椎体高度恢复、减少Cobb角丢失和促进功能恢复有显著作用。

前路手术；胸腰段椎体；Denis B型骨折；临床疗效

胸腰椎骨折(T10~L2)是临床中脊柱各阶段较为常见的骨折，其中以Denis B型爆裂性骨折最多。暴力导致椎体前后缘皮质破坏，引发神经损伤与骨折不稳定，因此脊髓的减压与脊柱前柱的重建是手术治疗的关键[1]。后路复位经伤椎椎弓根置钉内固定术可以有效复位伤椎椎体，但椎体稳定性较差，远期治疗效果不显著。脊柱前路内固定器系统固定可以有效有效恢复椎体高度，减少Cobb角丢失，缩短手术时间与术中出血量，促进胸腰功能恢复[2]。本文主要以近年来我院骨科收治的92例胸腰段Denis B型骨折患者为研究对象，分析前路手术的临床治疗效果及其对神经功能的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院骨科2012年5月至2013年7月收治的92例胸腰段Denis B型骨折患者作为研究对象。前路手术组46例，男性32例，女性14例；年龄26~54岁，平均年龄(37.2±9.1)岁；交通事故伤14例，高处坠落伤17例，意外摔伤12例，暴力打击致伤3例；受伤节段：T104例，T117例，T1212例，L114例，L29例。后路手术组46例，男性35例，女性11例；年龄21~56岁，平均年龄(33.9±9.6)岁；交通事故伤12例，高处坠落伤19例，意外摔伤14例，暴力打击致伤1例；受伤节段：T106例，T118例，T1213例，L112例，L27例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准[3]：所有患者均经过X线、CT、MRI检查确诊为腰椎爆裂性骨折；Denis分型均为B型，受伤节段不超过2节，受伤时间不超过2周；明确的外伤史；均为闭合性骨折患者；术前获得家属或本人的知情同意。排除标准：Denis分型均为A型；可采取保守治疗，无相应的神经损害症状；受伤椎体超过2个节段；不能耐受本次手术治疗的患者；不能完成术后随访观察的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 后路手术组患者实施椎弓根钉棒系统内固定治疗，患者实施气管插管麻醉后保持俯卧位，腹部悬空，C型臂X线机定位伤椎，在伤椎上下椎使用克氏针标记椎弓根中心点的体表投影。沿着标记做4处1.5 cm纵切口，切开患者皮肤、皮下及深筋膜，在多裂肌与最长肌间隙钝性分离达到关节突及横突。在前后位X线透视引导下，将穿刺针尖置于椎弓根投影的外源，向内倾斜10°~15°平行终板向椎体内穿刺，穿刺针进入骨质内2 cm后透视穿刺针尖端在椎弓根投影内未突破内侧皮质，改侧位透视确认穿刺针与终板平行并继续穿刺至椎体后缘前方0.5~1 cm，拔出内芯，置入导丝，取出穿刺针，置入3枚椎弓根钉。C型臂透视确认固定位置良好，安装置棒器，经皮下肌肉内将固定棒依次置入上下椎弓根螺钉尾槽中，拧紧螺帽，利用撑开器撑开复位，恢复椎体高度，紧固固定螺帽。置引流管，缝合切口。

1.2.2 前路手术组患者实施前路内固定器系统内固定治疗，患者保持侧卧位，选择前方入路，经胸膜后以及腹膜后暴露，T11以上实施经胸途径，T12~L1实施经胸腹膜外进入，L2实施腹膜外途径。充分暴露病椎以及其上、下各1个椎体，其椎体侧方中部开始行病椎大部分次全切除及上下椎间盘全切除，彻底减压至对策椎弓根。处理后使用前路腰椎固定系统，且在在患椎上下椎体置入螺钉，运用撑开器复位纠正后凸成角畸形后，钛笼植骨融合，最后安装连接棒固定与横连。手术结束放置引流管，缝合切口。

1.3 术后处理患者实施防感染，使用激素、脱水以及神经营养等治疗措施。术后48~72 h拔除引流管，14 d拆线。早期进行功能性锻炼，不全瘫患者卧床休息3个月后便戴支具扶拐下床活动。

1.4 观察指标及疗效评价观察两组患者的手术时间、术中出血量、术中输血量；术前与术后1个月、末次随访的VAS评分、Cobb角、椎体高度、ODI评分变化；治疗前后患者的神经功能恢复情况差异。Cobb角测定：首先确定受伤椎体，上椎体上缘垂线至下椎体下缘的垂线的夹角即为Cobb角，该指标可以对脊柱生理弯曲度及椎体序列恢复情况进行评价。椎体高度测定：伤椎体前后缘相对高度/邻近椎体前后缘相对高度×100%。VAS疼痛评分：采用一条长10 cm的游动标尺，一面两端分别标记0分、10分，0分表示完全无痛，10分表示疼痛剧烈。让患者在标尺的另一面标出能代表自己疼痛的位置，由同一名医师读出数据。Oswestry(ODI)腰背、下肢功能障碍评分问卷调查表：共有10项，每项有6个备选答案(0~5分，0分表示无功能障碍，5分表示功能障碍最明显)。将10个项目的选择答案得分累加后，计算其与10项最高分合计(50分)的百分比，即为Oswestry功能障碍指数。指数越接近100%则功能障碍越严重，0为正常。量表中一共包括十项内容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社会活动、效游或者旅行。0~20分为优，21~40分为良，41分以上为差。神经功能恢复采用美国脊柱损伤协会(ASIA)标准进行分级判定，见表1。随访方式主要通过电话、登门随访，相关检查则通过患者定期到门诊随诊进行，均至少进行为期12个月的随访观察。

表1 ASIA分级标准

1.5 统计学方法所有收集数据录入Excel 2003，在SPSS17.0中进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验，等级计数资料采用非参数检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的术中情况比较后路手术组的手术时间、术中出血量、术中输血量均低于前路手术组，且差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的术中情况比较(±s)

组别椎体数手术时间(min)术中出血量(ml)术中输血量(ml)前路手术组t值P值46228.5±59.4 4.138 0.000 916.7±109.4 9.779 0.000 408.2±88.5 5.393 0.000

2.2 两组患者的术后随访情况比较治疗前两组患者的VAS评分、Cobb角、椎体高度、ODI评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后不同时间的VAS评分差异亦无统计学意义(P＞0.05)；术后末次随访前路手术组的Cobb角、椎体高度、ODI评分显明显优于后路手术组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的VAS评分、Cobb角、椎体高度和ODI评分比较(±s)

注：a与术前比较，P＜0.05；b与后路手术组比较，P＜0.05。

前路手术组(n=46)术前术后1个月末次随访后路手术组(n=46)术前末次随访7.62±1.89 1.23±0.54a0.82±0.45a23.8±3.2 9.2±1.2a10.7±1.5ab30.6±2.4 40.3±2.2a39.1±2.1ab38.7±5.5 28.1±4.1a7.2±2.6ab7.57±1.89 0.86±0.41a22.8±2.7 13.3±1.5a31.5±2.3 36.6±2.0a39.2±5.1 10.3±2.8a

2.3 两组患者的神经功能恢复情况比较治疗前、末次随访两组患者间的ASIA疗效分布差异均无统计学意义(P＞0.05)；末次随访两组患者的ASIA疗效分布均优于本组治疗前(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的神经功能情况比较(例)

3 讨论

胸腰椎骨折是高能量损伤所导致的胸椎爆裂性骨折，是脊柱外科常见的骨折类型，大部分创伤是由外来暴力所致，导致椎体前柱及中柱遭到破坏，脊髓神经受到压迫损伤，若不及时治疗则会导致患者躯干负重功能完全或部分丧失，严重者会导致下肢功能不全或瘫痪[4]。胸腰段属于脊柱的过渡区域，是胸腰椎连接处，从胸骨、肋骨固定的活动度低的胸椎过渡至活动度较大的腰椎，是脊柱节段中承受压力最大的区域，极易发生椎体骨折。胸腰段骨折发生率为90%，且爆裂骨折占据10%~20%[5]。临床对胸腰椎Denis B型爆裂性骨折的治疗原则为[6]：(1)彻底减压脊柱骨折脱位造成的神经压迫，挽救受损的神经功能。(2)有效恢复患者脊柱椎体的正常生理序列，重新恢复脊柱稳定性，恢复脊柱的支持与运动功能，防止远期腰背疼痛等并发症。后路椎弓根钉棒系统内固定手术会破坏后柱结构，导致脊柱稳定性降低，且不能直接性进行椎管减压，植骨位于脊柱张力带区。本研究通过对92例胸腰段Denis B型骨折患者的临床资料进行回顾性分析，分别对比前路手术与后路手术两种治疗方法的治疗效果及应用价值，同时分析两种治疗方法的临床治疗特征。结果显示，前路手术组患者接受治疗后的手术时间、术中出血量、术中输血量显著性高于后路手术组(P＜0.05)。

脊柱前路内固定器系统内固定术治疗胸腰椎Denis B型爆裂性骨折的生物力学稳定性可靠，有助于恢复伤椎下位椎间盘的活动度，减少椎间盘退变。与后路手术相比具有以下优势[7]。(1)前路手术简单，创伤性小，可以彻底清除前方进入的致压物，使得脊髓获得充分减压。可以直接经伤椎椎弓根插入至椎体前中路，使得人工骨置入椎体空洞处，均匀放置在椎体前中柱。填满椎体内空腔，有利于伤椎更好地承担载荷，提高椎体稳定性，恢复患者脊柱的高度与稳定性，有效减压，促进神经功能恢复，最大限度保留了脊柱的活动度。(2)有效纠正患者脊柱的异常形态，矫正脊椎后凸畸形，可以有效保留了尚未破坏的后柱结构，最大限度保持了脊柱的完整性与稳定性[8]。良好的矫正后凸畸形，有效恢复了脊柱的生理曲线，缓解了患者脊髓神经的压迫。(3)前路固定融合牢固。经过纵向撑开作用，进行间接性的骨块复位，恢复了脊柱高度，保留了脊柱活动的节段，防止远期椎体高度丢失，减少后凸畸形发生[9]。本文实验研究结果显示，前路手术组患者接受治疗后Cobb角、椎体高度、ODI评分显著性优越于后路手术组(P＜0.05)。且两组患者的VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。前路手术组患者术后ASIA神经功能分布优越于后路手术组患者(P＜0.05)。这表明胸腰段Denis B型骨折的临床治疗中前路手术的治疗效果显著性高于后路手术，具有更高的临床应用价值，这一结果和相关文献报道的数据相一致[10]。因此，我们认为，临床上对于胸腰段Denis B型骨折患者的治疗，建议采用前路手术，缓解患者的临床症状，提高疾病的治疗效率。

综上所述，前路手术治疗胸腰段Denis B型骨折具有显著的临床疗效，全面有效治疗胸腰骨折，有效恢复椎体高度，减少Cobb角丢失，缩短手术时间与术中出血量，促进胸腰功能恢复，减少并发症的发生，安全性较高，值得在临床中进一步推广与使用。

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