卵巢交界性肿瘤行单侧附件切除术与囊肿剥除术比较的Meta分析

王 勇，张 蔚，黄 玥，刘 珍

(武汉大学人民医院妇一科，湖北 武汉 430060)

卵巢交界性肿瘤行单侧附件切除术与囊肿剥除术比较的Meta分析

王 勇，张 蔚，黄 玥，刘 珍

(武汉大学人民医院妇一科，湖北 武汉 430060)

目的 比较卵巢交界性肿瘤患者行保留生育功能的单侧附件切除术(USO)与囊肿剥除术(CYS)发生术中囊肿破裂、术后复发与术后妊娠情况的差异。方法系统检索PubMed、Embase、Cochrane Library及全中文数据库，搜索卵巢交界性肿瘤、保留生育功能手术、单侧附件切除术与囊肿剥除术的前瞻性及回顾性研究，阅读全文，提取资料中对照试验，利用Review Manager 5.2进行系统评价。结果最终纳入6篇文献，483例患者。Meta分析结果显示：①USO术中囊肿破裂率较CYS低，RR=0.73，P=0.06，95%CI(0.52～1.01)，差异无统计学意义。②术后复发率USO较CYS低，RR=0.48，P=0.004，95%CI(0.32～0.72)，差异有统计学意义。③术后共144例患者有妊娠愿望，其中USO组98例，59例成功妊娠；CYS组56例，29例成功妊娠，OR=1.26，P=0.54，95%CI(0.81，1.48)，差异无统计学意义。结论BOT患者采用单侧附件切除术及囊肿剥除术均有一定的术后妊娠率，但单侧附件切除术较囊肿剥除术更安全。

卵巢交界性肿瘤；保留生育功能；附件切除术；囊肿剥除术；Meta分析

卵巢交界性肿瘤(Borderline ovarian tumor，BOT)又称低度潜在恶性潜能肿瘤，其生物学行为介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间。近年来其发病率有所增加，可能与口服避孕药及促排卵药物的应用增加有关[1]。BOT患者发病年龄较轻，其中近1/3为未生育患者[2]，且大多数患者为Ⅰ期，因此保留生育功能手术对这部分患者意义重大。BOT患者的标准术式原则上与卵巢癌相同，为完全分期手术，即全子宫+双附件切除+肉眼病灶切除+大网膜切除+腹膜多点活检+腹水细胞学检查+盆腔或腹主动脉旁淋巴结清扫。BOT患者保留生育功能手术是指保留患者子宫及部分、一侧或双侧卵巢；对于病灶累及双侧卵巢患者可行单侧附件切除及对侧囊肿剥除或双侧囊肿剥除，对病灶局限于一侧患者可行单侧附件切除或患侧囊肿剥除术。在临床实践中，对病灶仅累及一侧患者是行单侧附件切除或是囊肿剥除仍有广泛争议。本研究应用统计学方法系统评价BOT患者行单侧附件切除术(Unilateral salpingo-oophorectomy，USO)与囊肿剥除术(Cystectomy，CYS)术中囊肿破裂率、术后复发及妊娠情况等方面的差异。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 经临床病理证实的BOT患者，并行保留生育功能手术(单侧附件切除或囊肿剥除术)的前瞻性或回顾性对照试验，无论是否采用盲法。

1.2 排除标准 ①经病理证实为非交界性肿瘤的其他卵巢肿瘤患者；②病变累及双侧而行保留生育功能手术患者；③文献中未提及明确的随访时间及随访结果；④未叙述该研究所有病例基本情况；⑤随访时间过短。

1.3 干预措施 实验组采用USO，对照组采用CYS。

1.4 评价指标 ①安全性指标：主要比较两种术式术中囊肿破裂率及术后复发率；②效益性指标：主要比较两种术式术后试行妊娠患者的妊娠率。

1.5 检索策略 由两名评论员检索中、英文公开发表的临床对照试验(CCT)。计算机检索The Cocharane Central Register of Controlled Trails(CENTRAL)、PubMed、EMbase、CNKI、CBM、万方数据库。PubMed检索中，分别采用自由词检索及主题词检索，合并结果，浏览标题、综述相关论文的参考文献。

1.5.1 检索词 ①英文：borderline ovarian tumor，fertility sparing，conservative surgery，unilateral salpingo-oophorectomy，cystectomy；②中文：卵巢交界性肿瘤，保留生育功能手术，单侧附件切除，囊肿剥除术。

1.5.2 检索时间期限 均为数据库建库至2014年4月1日发表的文献。

1.6 检索结果 英文文献资料库中共检出221篇文献，经过阅读标题及摘要，并分别获取全文；中文文献数据库中，共检出文献91篇。

1.7 资料提取 内容包括样本的入选标准和样本量、抽样和分组的方法和提取过程、研究对象的基本资料、研究的条件、干预的内容、测量指标、随访持续时间、统计学方法等。在涉及含多组研究的CCT时，提取与本文相关的实验组与对照组。

1.8 统计学处理 Meta分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行。首先通过χ2检验和F检验对同类研究间存在的异质性进行评估，若P≥0.1，I2≦50%，说明研究间存在异质性的可能性小，使用固定效应模型；若P＜0.1，I2＞50%，说明研究具有异质性，则对其异质性来源进行分析，根据可能出现的异质性因素进行亚组分析(如亚组只有一项研究仍采用与Meta分析相同的统计量)，必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性，若异质性过大不能判断其来源则放弃Meta分析改为描述性分析。计数资料采用相对危险度(RR)作为分析统计量；对连续性资料，如使用测量工具相同，则采用加权均数差(MD)进行分析。所有分析均计算95%可信区间(CI)。若临床试验提供数据不足，只对其进行描述性分析。

2 结果

2.1 入选文献 初检出相关文献312篇，其中英文文献221篇，中文91篇。经阅读标题和(或)摘要后剔除明显不符合纳入标准的文献，最终共纳入6篇合格文献[3-8]，共483例BOT患者。所纳入文献均为英文文献，中文文献因无对照试验故未能入选。纳入文献实验组与对照组的手术方式分别为USO与CYS。将文献中BOT患者的年龄、肿瘤直径、肿瘤病理类型、FIGO临床分期进行同质性检验，差异均无统计学意义(P＞0.05)。纳入研究的一般情况见表1及表2。

表1 6篇纳入文献的基本数据

表2 6篇纳入文献的临床特点

2.2 USO与CYS术中囊肿破裂率的比较 所纳入的6篇文献中[3-4，8]有3篇报道术中囊肿破裂数，共93例；其中USO组57例，CYS组36例。经异质性检验，I2=27%，P=0.25，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：RR=0.73，P=0.06，95%CI (0.52～1.01)，差异无统计学意义(见图1)，USO组术中囊肿破裂率较CYS组低。因研究数量有限，未进行漏斗分析。

2.3 USO与CYS术后复发率的比较 所纳入的6篇文献均报道了术后随访期间的复发情况，USO组334例患者中38例复发，CYS组149例患者38例复发。各研究间无异质性(P=0.53，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：RR=0.48，P=0.004，95%CI(0.32，0.72)，差异具有统计学意义(见图2)，USO组术后复发率较CYS组低。

图1 USO与CYS治疗交界性肿瘤患者术中囊肿破裂率比较的Meta分析森林图

图2 USO与CYS治疗交界性肿瘤患者术后复发率比较的Meta分析森林图

2.4 USO与CYS术后试行妊娠患者妊娠率的比较 所纳入的6篇文献中有4篇[3，5-7]报道了术后试行妊娠患者的妊娠情况。术后共144例患者有试行妊娠愿望，其中USO组98例，59例成功妊娠；CYS组56例，29例成功妊娠。各研究间均无异质性(P=0.23，I2=30%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：OR=1.26，P=0.54，95%CI(0.81，1.48)，差异无统计学意义(见图3)。USO组术后妊娠成功率与CYS组相比并未显示出明显差异。

图3 USO与CYS治疗交界性肿瘤患者术后妊娠率比较的Meta分析森林图

3 讨论

BOT最早在1929年由Taylor将其作为一种独立病理学类型加以描述，1973年由国际妇产科联盟(FIGO)正事命名并沿用至今。BOT患者预后一般良好，根据Leake等[9]的报道，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者20年生存率分别为99%，96%、45%。与卵巢浸润性癌不同，BOT患者发病年龄较轻，且大部分发病时为Ⅰ期[10]，保留生育功能和维持女性体内内分泌激素水平对这部分患者来说意义重大。因此，越来越多的BOT患者和妇科肿瘤医生倾向于保留生育功能手术，即保留子宫和至少一部分卵巢组织。对于肉眼病灶仅局限于一侧卵巢患者既可行单侧附件切除术也可行囊肿剥除术，对于此类患者选取最佳的手术方案是临床医师所需思考的问题。目前，尚缺乏大规模多中心的临床随机对照实验来比较两种手术方式的安全性和效益性。因此，本文从循证医学方法着手分析评价BOT患者行USO与CYS在术中囊肿破裂率、术后复发和妊娠率等方面的情况。

3.1 USO与CYS安全性的比较 本文所纳入的3篇文献中两种不同处理方式术中囊肿破裂率相比，USO组术中囊肿破裂率较低，差异有统计学意义。Tasi等[11]对31例行保留生育功能的BOT患者多因素分析显示，USO与CYS术中囊肿破裂率相对危险值为5.32，P=0.026。大多数临床研究证明，USO较CYS术中囊肿破裂率更低。理论上来说，囊肿术中破裂会增加肿瘤细胞转移到盆腹腔的机会，因此USO较CYS相对安全[12]。Tinelli等[13]认为术中囊肿破裂与术后复发并不具有相关性。然而，大多数学者认为保留生育功能手术、囊肿破裂等是导致BOT复发的独立危险因素[1]。术中应尽量较少囊肿破裂，术中腹腔冲洗液送病检均有利于患者的预后[11]。

纳入的6篇文献均报道了术后随访期间的复发情况，Meta分析结果显示，两组术后复发率差异有统计学意义，认为CYS较USO更易复发。保留生育功能患者复发风险较行根治性术患者明显增高。有研究[14]报道，行USO患者术后复发率为23%，而行CYS患者复发率为58%；Morice等[15]研究显示CYS复发率较USO高(36.3%vs15.1%，P＜0.01)；Du Bios等[16]经系统性分析发现，CYS术后复发风险是USO的三倍。术后复发与行单纯囊肿剥除术后残留病灶密切相关，而不是对侧卵巢未作处理。也有观点认为，虽然CYS术后复发风险较USO增高，但几乎所有的报道均认为BOT预后良好，且CYS并不影响患者的总体生存率。因为绝大多数复发患者一般仍为交界性肿瘤，只有极少数进展为卵巢癌，可根据患者实际情况进行再次手术(行根治术或是保留生育功能手术)[17]。

3.2 USO与CYS效益性的比较 与USO相比，CYS是否增加患者的妊娠概率一直是值得商讨的问题。本文所纳入4篇[3，5-7]文献报道了术后试行妊娠患者的妊娠情况。Meta分析结果显示，两组术后妊娠率比较，差异无统计学意义，故不能认为CYS组术后妊娠概率较USO增高。与USO相比，CYS可以保留更多的卵巢组织，可能会更好地维持患者内分泌水平以及更多的受孕机会。但本研究显示，CYS术后妊娠率较USO并未增高，这可能与部分患者术前即患有不孕症及术后造成粘连有关。尽管CYS并不影响到患者总体生存率[18]，但术后复发以及复发后再行手术处理对大部分患者而言仍难以接受。因此，对于一侧卵巢受累的BOT患者首选的手术方式应该是USO而非CYS，这与绝大部分学者观点一致[19]。妇科肿瘤德国东北部协会(North-Eastern German Society of Gynecological Oncology，NOGGO)对德国东北部医疗机构行保留生育功能BOT患者手术方式调查显示，92%采取患侧附件切除术[20]。CYS可能更适用于双侧卵巢受累而希望保留生育功能或既往已行单侧附件切除的年轻BOT患者。

本研究存在的局限性：BOT病理类型复杂，也是影响患者生存率的重要因素[21]。本研究并未将各病理类型纳入研究范围；所纳入的研究几乎均为回顾性研究，纳入的病例时间跨度大，可能导致研究结果存在较大差异；纳入的文献质量一般，尽管采用了广泛检索但仍不排除漏检的可能；本研究只能就相关指标给予评价，因而不能排除潜在的发表偏倚。关于USO与CYS两种术式的比较，建议严格按照CONSORT标准[22]设计大样本、高质量的研究以及采用关键性指标，进行进一步的论证。

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Comparison of unilateral salpingo-oophorectomy and cystectomy in the treatment of borderline ovarian tumors:a meta-analysis.

WANG Yong,ZHANG Wei,HUANG Yue,LIU Zhen.Department of Gynecology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of unilateral salpingo-oophorectomy(USO)and cystectomy(CYS)as fertility-sparing therapy in treating borderline ovarian tumor(BOT)by comparing their rates of cyst rupture during operation,postoperative recurrence and postoperative pregnancy.MethodsProspective and retrospective studies on BOT,fertility-sparing surgery,USO and CYS were searched from database such as PubMed,Cocharane Library,EMbase,CNKI,VIP and Wanfang.Cinical controlled trails(CCTs)were extracted from these studies, and meta-analysis was performed using Review Manager 5.2 software.ResultsSix studies involving 483 patients were included.The results of meta-analysis showed that:(1)The rate of cyst rupture during operation of USO was lower than that of CYS,withRR=0.73,P=0.06,95%CI(0.52,1.01),and the difference was not statistically significant.(2) The postoperative recurrence rate of USO was lower than that of CYS.RR=0.48,P=0.004,95%CI(0.32,0.72),and the difference was statistically significant.(3)After operation,a total of 144 patients tried to conceive,with 98 patients in the USO group and 56 in the CYS group.And it turned out that there were 59 successful cases in the USO group and29 in the CYS group,withOR=1.26,P=0.54,95%CI(0.81,1.48),and the difference was not statistically significant.ConclusionBoth USO and CYS can bring BOT patients chances of pregnancy,while USO tended to be safer.

Borderline ovarian tumor;Fertility sparing;Salpingo-oophorectomy;Cystectomy;Meta-analysis

R737.31

A

1003—6350（2015）19—2934—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1068

2015-01-22)

张 蔚。E-mail：zw6676@163.com