十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石的诊治

付文广，黎 靖，温 剑，莫利峰，叶明新，李 秋，淦 宇，蒋 禹，雷正明

（泸州医学院附属医院肝胆外科，四川 泸州 646000）

十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石的诊治

付文广，黎 靖，温 剑，莫利峰，叶明新，李 秋，淦 宇，蒋 禹，雷正明

（泸州医学院附属医院肝胆外科，四川 泸州 646000）

目的 探讨十二指肠乳头旁憩室(Juxtapapillary duodenal diverticulum，JPDD)合并胆总管结石的诊断及治疗。方法回顾分析近12年来我院收治的17例JPDD合并胆总管结石临床资料。结果17例JPDD合并胆总管结石患者，均有不同程度的腹痛、发热、黄疸或者胆道感染的病史，其中9例复发胆总管结石在第一次手术后0.5～3年(平均为1.2年)即再次出现胆道结石或胆道感染的症状。所有病例均行手术治疗，治愈出院。术后随访率为76.47%(13/17)。中位随访时间为26个月(3～78个月)。胆总管切开取石的4例随访患者中2例恢复良好，2例患者偶有胆管感染症状发作，经消炎、利胆等治疗后缓解。行胆管空肠Roux-en-Y吻合8例随访患者中2例患者偶感上腹部不适，经对症治疗后缓解，其余患者随访情况良好。结论胆总管结石形成、复发与JPDD有密切联系。胆总管结石的诊治过程中应考虑合并存在JPDD的可能，切忌只顾取石而忽视胆管末端狭窄和畸形的处理。对合并存在JPDD的胆总管结石患者行胆囊切除、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术可获得较好疗效。

十二指肠乳头旁憩室；胆总管结石；诊断；治疗

十二指肠乳头旁憩室(Juxtapapillary duodenal diverticulum，JPDD)约占十二指肠憩室的70%[1]，与胆胰疾病的发生有着密切关系[2-3]。随着检查方法的改进，诊断率的提高，该病与胆胰疾病的关系引起人们的重视。本文旨在探讨JPDD合并胆总管结石的诊断及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2001年1月至2012年12月共收治JPDD合并胆总管结石患者17例，其中男性9例，女性8例，年龄20～84岁，平均53.8岁，病程4 d～20年。17例患者中单憩室16例，双憩室1例。憩室直径0.5～1.0 cm 4例，1.0～2.0 cm 5例，2.0～3.0 cm 6例，3.0 cm以上2例。JPDD诊断通过上消化道钡餐造影4例，MRCP检查9例(图1A、1B)，T管造影3例(图1C)，ERCP检查1例。本组资料中均为JPDD合并胆总管结石患者，均有不同程度的腹痛、发热、黄疸或者胆道感染的病史，同时合并有急性胰腺炎2例，胆囊结石者5例，胆囊切除或者胆总管探查术后复发的胆管结石9例。其中复发胆总管结石在第一次手术后0.5～3年(平均1.2年)即再次出现胆道结石或胆道感染的症状。

图1 十二指肠乳头旁憩室影像学资料

1.2 治疗方式 17例患者均行手术治疗。首次手术治疗的8例患者中行胆囊切除并胆总管切开取石4例，胆囊切除、胆总管切开取石并胆总管空肠Roux-en-Y吻合4例。术后复发胆总管结石9例均再次行胆道手术，其中行胆总管空肠Roux-en-Y吻合6例，胆总管再次切开取石2例，ERCP取石1例。

2 结果

2.1 手术并发症及手术死亡 本组患者无手术死亡病例，并发切口感染3例，术后肺部感染1例，均经非手术治疗治愈。

2.2 随访 通过门诊和电话随访，17例手术患者中获随访13例，随访率为76.47%，中位随访时间为26个月(3～78个月)。行胆总管切开取石的6例患者中4例获得随访，2例恢复良好，2例患者偶有胆管感染症状发作，经消炎、利胆等治疗后缓解，但患者不接受进一步手术治疗。行胆管空肠Roux-en-Y吻合10患者中8例获得随访，2例患者偶感上腹部不适，经对症治疗后缓解，其余患者情况良好。

3 讨论

3.1 JPDD与胆管结石的关系 在解剖学上，JPDD与胆胰系统关系密切，可压迫胆总管下端的十二指肠开口处，影响胆汁、胰液排泄而使胆系感染和胰腺炎的发病率增加[4]，出现相应的临床症状，即所谓Lemmel综合征。憩室排空不良压力升高或憩室腔较大，食物残渣滞留可机械性压迫胆胰管造成排空不畅，引起十二指肠胆道、胰液返流或胆汁淤滞，而导致胆道细菌毒素可激活β-葡萄糖醛酸酶引起胆色素沉着，形成胆色素结石。并且可造成缩窄性乳头炎，影响胆管结石通过十二指肠乳头自然排出。本组资料中17例JPDD合并存在胆管结石患者，有9例是胆囊切除或胆总管切开取石术后0.5～3年再次复发形成的结石。由此可见，JPDD与胆管结石的形成、复发有确切的关系。研究表明JPDD是原发性胆管结石形成的独立危险因素[5]，也是胆囊结石和胆总管结石复发的危险因素[6]。胆总管结石的直径与复发率与十二指肠憩室的大小，类型有密切关系[7]。因此，在诊断胆总管结石，尤其是复发的胆总管结石时，JPDD是不可忽视的致病因素之一。

3.2 JPDD合并胆总管结石的诊断 由于JPDD本身并不一定引起临床症状，且临床表现没有特异性，难以与常见病如急慢性胆囊炎、胆囊结石、慢性胃炎、胃溃疡、胰腺炎等相区别，或有时与这些疾病并存，加上JPDD的发现率较低，临床医师缺乏警惕性，所以出现症状时首先考虑常见病，没有考虑到JPDD的可能性，导致延诊或误诊。Kim等[8]报道44%的乳头旁憩室并发胆道结石，临床上表现为定位不准确的上腹部不适、隐痛，餐后饱胀、恶心呕吐，伴胆道感染时出现寒战、发热和黄疸[9]。本组资料中17例JPDD合并胆总管结石患者均有不同程度的腹痛、发热、黄疸或者胆道感染的病史。虽然这些征象缺乏特异性，但当出现下列情况时应考虑本病可能：胆囊切除术后症状仍存在，反复发作的胆管炎而无残留结石复发者；无原因的胆道感染。JPPD是一种获得损害，随着年龄的增长憩室的检出率逐渐增高[10]，对于胆囊切除或胆总管切开取石术后再次出现胆总管结石的老年患者，应警惕合并JPDD的可能。随着检测手段不断丰富，十二指肠镜检查、ERCP、多层螺旋CT、MRCP、彩色多普勒超声，大幅度提高十二指肠憩室的发现率。ERCP对十二指肠乳头、憩室及降部黏膜行ERCP检查优于B超、CT，但ERCP技术需要很高的插管技巧，且有可能导致其他术后并发症。因而十二指肠憩室可首先考虑MRCP检查。MRCP不受限于解剖结构改变及ERCP插管失败的限制，且能更好的观察JPDD与胆胰管位置关系，对JPDD综合征的临床诊断及治疗很有帮助。值得关注的是JPDD机械压迫和炎症刺激容易引起胆管扩张、炎症、结石等胰胆系病变，合并胆管结石时容易忽略，诊断是应引起重视。

3.3 JPDD合并胆总管结石治疗 胆结石术后复发率随着术后时间的推移，有逐年增加的趋势。本组资料显示胆总管结石合并JPDD存在时，患者在第一次手术后0.5～3年(平均1.2年)即再次出现胆道结石或胆道感染的症状。因此，只有阻断了胆管结石形成的因素，才是预防胆管结石复发和降低结石复发率的关键。

本组资料中行胆总管切开取石中4例随访患者，2例术后仍有出现胆管炎的临床症状。而行胆管空肠Roux-en-Y吻合的8例随访患者，术后随访良好，无胆管炎的症状发作。鉴于JPDD是胆总管结石形成和复发的因素，我们认为，对合并存在JPDD的胆总管结石，胆囊切除/胆总管空肠Roux-en-Y吻合术可获得较好的疗效，值得提倡。如仅行胆囊切除术，则术后胆道感染症状及体征反复出现。由于JPDD与胆总管、胰管解剖关系密切，切除或内翻缝合均易导致误伤而致胆总管损伤、急性胰腺炎或胰瘘甚至十二指肠瘘等严重并发症，威胁患者生命安全[11]，选择切除或内翻的手术方式处理JPDD应慎重。目前也有报道应用空肠十二指肠吻合术治疗十二指肠憩室的胆胰合并症，能有效消除十二指肠憩室的食物潴留，操作简单，损伤较小，并发症也少，我们尚缺乏这方面的经验积累。但是如合并憩室癌变或壶腹周围癌者需行胰十二指肠切除术。目前使用内镜或腔镜治疗十二指肠憩室的研究较多[12]，内镜下括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy，EST)治疗合并JPDD的胆管结石有一定疗效[13]，但JPDD患者常有乳头解剖变异，EST操作难度增大，且其不能处理憩室，术后有憩室炎症不能控制及返流性胆管炎等并发症。因此，对于憩室较大、胆管结石取出困难或EST失败者，则仍需采用开腹手术治疗。

综上所述，胆总管结石形成、复发与JPDD有密切联系。胆总管结石的诊治过程中应考虑合并存在JPDD的可能，切忌只顾取石而忽视胆管末端狭窄和畸形的处理。对合并存在JPDD的胆总管结石患者行胆囊切除、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术可获得较好疗效。

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Diagnosis and treatment of juxtapapillary duodenal diverticulum complicated with choledocholithiasis.

FU Wen-guang,LI Jing,WEN Jian,MO Li-feng,YE Ming-xin,LI Qiu,GAN Yu,JIANG Yu,LEI Zheng-ming.
Department of Hepatobiliary Surgery,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of juxtapapillary duodenal diverticulum (JPDD)complicated with choledocholithiasis.MethodsThe clinical data of 17 patients with JPDD complicated with choledocholithiasis in our hospital in the past 12 years were retrospectively analyzed.ResultsDifferent degrees of abdominal pain,fever,jaundice or a history of biliary tract infections were found in 17 cases,and symptoms of cholelithiasis or biliary tract infection were found again in 9 recurrent choledocholithiasis cases 6 to 36 months(1.2 years in mean)after the first operation.All patients were performed surgical treatment,cured and discharged.The postoperative follow-up rate was 76.47%(13/17),and the follow-up period was 3 to 78 months,with a mean of 26 months. Among 4 cholecystectomy cases,2 cases recovered well,while the other 2 cases were found with occasional infection of the bile duct(the symptoms were relieved after anti-inflammatory and cholagogic treatment).Among 8 patients who received bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis,6 patients were in good condition,while the other 2 patients were found with occasional abdominal discomfort(the symptoms were relieved after treatment).ConclusionThe formation and recurrence of choledocholithiasis are closely related to JPDD.JPDD should be taken into consideration while diagnosing and treating choledocholithiasis.Stenosis or deformity of the distal bile duct should not be ignored while removing stones.Therefore,cholecystectomy and common bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis can contribute to better prognosis of JPDD complicated with choledocholithiasis

Juxtapapillary duodenal diverticulum;Choledocholithiasis;Diagnosis;Treatment

R656.6+4

A

1003—6350（2015）06—0870—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0310

2014-07-01)

雷正明。E-mail：leizhm@medmail.com.cn