改良非脱垂子宫经阴道全切除术与经腹全切除术临床效果

2015-04-14张国琼李雪莲

海南医学 2015年13期

关键词：经腹韧带出血量

张国琼，李雪莲

(重庆市合川区人民医院妇产科，重庆 401520)

改良非脱垂子宫经阴道全切除术与经腹全切除术临床效果

张国琼，李雪莲

(重庆市合川区人民医院妇产科，重庆 401520)

目的分析改良非脱垂子宫经阴道切除术与经腹全切除术的临床效果，以期为临床治疗提供参考。方法对我院2009年7月至2013年7月期间诊治的90例子宫切除术患者进行分析，其中行经腹全子宫全切除术29例，非脱垂子宫经阴道切除术30例，改良的非脱垂子宫经阴道切除术31例。分析三组患者之间的平均手术时间及手术中的出血量、手术后的排气时间、手术最高体温、手术后的疼痛程度差异性。同时分析三组患者之间的术后并发症及术后出院时间的差异性。结果研究发现除手术时间外，非脱垂子宫经阴道切除术患者的上述指标均优于经腹全切除术，且差异具有统计学意义(P＜0.05)，而改良的非脱垂子宫经阴道切除术的手术出血量及术后排气时间、术后最高体温和术后住院时间均优于非脱垂子宫经阴道切除术，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论改良的非脱垂子宫经阴道全切除术术后综合指标优于经阴道切除术和经腹全切除术，具有临床推广价值。

经腹全切除术；经阴道全切除术；改良的非脱垂子宫经阴道切除术；术后排气时间

子宫切除术是临床上用于切除子宫肿瘤、子宫出血及子宫病变等的常见手术[1-3]。随着微创手术的技术进步，减少子宫切除术的创伤是临床上要考虑的重要因素之一[4-5]。因此，术者必须对子宫的生理结构及解剖关系熟悉，特别是子宫内血管的分布及输尿管的走向。目前临床上子宫切除术主要有经腹全切除术、经阴道全切除术及改良的非脱垂子宫经阴道切除术等。腹腔镜手术由于受到技术水平及设备的限制，需对患者行腹部穿刺，从微创角度和经济学角度对患者都是不利的[6-7]。本文通过分析我院近年来诊治的90例子宫切除术患者行改良非脱垂子宫经阴道切除术与经腹全切除术及经阴道切除术的临床效果，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2009年7月至2013年7月期间诊治的90例子宫切除术患者，其中子宫肌瘤45例，子宫肌腺症22例，子宫内膜增殖症9例，功能失调性子宫出血14例。患者年龄30～57岁，平均(42.4±10.2)岁。90例患者中行经腹全子宫全切除术29例，非脱垂子宫经阴道切除术30例，改良的非脱垂子宫经阴道切除术31例。各组患者在年龄、疾病类型、子宫大小及手术范围方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 非脱垂子宫经腹全子宫切除术患者采用腰麻联合连续硬膜外麻醉术，采用传统的经腹子宫全切除术。操作步骤：首先切开腹壁并探查盆腔，用两把带齿血管钳沿着宫角至卵巢韧带下方，夹持子宫的两侧作为牵引。然后处理圆韧带和附件，剪开膀胱膜反折，推开膀胱，分离并剪开阔韧带后叶。处理子宫血管及宫骶骨韧带后处理主韧带，然后切开阴道前壁，并依次缝合阴道断端、盆腔腹膜、腹壁。

1.2.2 非脱垂子宫经阴道全切除术患者采用腰麻联合连续硬膜外麻醉术，操作步骤：在准备切开的宫颈阴道交界处黏膜下注入无菌生理盐水溶解的异丙肾上腺素，环切宫颈阴道交界处黏膜，然后用组织钳钝性分离膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙，并用止血钳紧贴宫颈切断宫骶主韧带，结扎残端。然后剪开反折腹膜，处理子宫内动脉和静脉，采取双重结扎。在子宫宫颈的内口沿水平方向切除患者的子宫颈，并使子宫两侧的输卵管、韧带及圆韧带充分暴露，并用与经腹全子宫切除术相同的方法结扎并游离子宫。取出子宫并仔细将盆腔腹膜和阴道残端缝合。患者采用腰麻联合连续硬膜外麻醉术进行麻醉，操作方法参考以往的报道[8-9]。

1.2.3 改良的非脱垂子宫阴道全切除术基于手术视野较小的缺点，改良的非脱垂子宫阴道全切除术从如下几方面进行了改进：首先是术中患者主骶韧带剪断后暂时不予以结扎，以扩大手术视野。同时，对子宫过大的患者行宫颈切除、子宫对半切开术等，并充分剪开阔韧带前后叶，对前叶剪开至圆韧带处，对后叶剪开至宫角处，扩大手术视野。其余手术操作与非脱垂子宫阴道全切除术一致。

1.3 术后处理及观察指标患者术后均进食流质食物，并与肛门排气后进食半流质食物。患者阴道填纱维持1 d，导尿管体内维持2 d。患者术后4 d内给予抗菌药物防止感染。分析三组患者之间的平均手术时间及手术中的出血量、手术后的排气时间、手术最高体温、手术后的疼痛程度及术后并发症的差异。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间差异采用单因素ANOVA分析法检验，两组间计量资料比较采用t检验，两组计数资料采用χ2检验，三组间计数资料比较采用Mann-Whitney秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三种术式的手术时间和术中出血量比较经阴道子宫切除术的手术时间略长于经腹子宫切除术，且后者术中出血量及术后排气时间均明显优于前者，两组之间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。同时，改良的经阴道切除术术中出血量及术后排气时间优于传统的经阴道子宫全切除术，且两组之间比较差异也具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 三种术式的术后最高温度、疼痛药使用比例及出院时间比较经阴道子宫切除术的术后最高温度、疼痛药使用比例及出院时间低于经腹子宫切除术，且两组之间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。同时，改良的经阴道切除术术中疼痛药使用比例及出院时间均优于前者，且两组之间比较差异也具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 三种术式的手术时间和术中出血量、术后排气时间比较(±s)

注：与经腹切除术比较，aP＜0.05；与经阴道切除术比较，bP＜0.05。

组别经腹子宫全切除术经阴道子宫全切除术改良的经阴道子宫全切除术F值P值术后排气时间(h) 38.8±10.3 30.3±7.8a25.6±9.4ab2.285 0.041例数29 30 31手术时间(min) 61.5±7.9 68.9±10.2a69.1±9.9a2.174 0.044术中出血量(ml) 163.3±12.5 146.5±11.3a130.4±10.8ab6.042 0.000

表2 三种术式的术后最高温度、疼痛度及出院时间比较(±s)

注：与经腹切除术比较，aP＜0.05;与经阴道切除术比较，aP＜0.05。

组别经腹子宫全切除术经阴道子宫全切除术改良的经阴道子宫全切除术F/Z值P值例数29 30 31术后最高温度(℃) 38.6±0.4 37.5±0.2a37.4±0.4a3.163 0.037疼痛药使用比例(%) 100.00 33.33a25.81a-5.642 0.000出院时间(d) 8±1 6±2a5±2ab2.786 0.042

2.3 三种术式术后并发症比较经腹子宫全切除术患者术后并发症2例，1例为不完全肠梗阻、另外1例为切口革兰氏阳性球菌感染，并发症发生率为6.89%；经阴道子宫全切除术患者术后有1例切口革兰氏阳性球菌感染，术后并发症发生率为3.33%；而改良的经阴道子宫全切除术术后无并发症病例，三组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(Z=-1.478，P=0.173)。三组患者术后3个月均无新增并发症病例。

3 讨论

临床上子宫切除术应坚持微创的原则，即在有效治疗患者疾病的基础上，尽力维持女性的生理功能及生育能力，将创伤降到最低。目前临床上行非脱垂子宫全子宫切除术主要有经腹部、经阴道切除术及改良的经阴道全子宫切除术[10-11]。其中改良的非脱垂子宫经阴道全切除术是一种恢复快、创伤小、住院时间短，并且无特殊的昂贵医疗器械要求的子宫切除术[12-13]。该方法要求操作者熟悉盆腔的解剖层次，详细了解其相邻的结构关系及熟练的手术基本功，适于各级医院在加强操作技能的基础上采用此法进行全子宫切除术。同时，改良的非脱垂子宫经阴道全切除术不会给患者留下瘢痕。

经腹部切除术手术创面相对较大，术中出血量较多，而改良的非脱垂子宫切除术对患者的创伤最小，术中出血量最少，但是对操作者的水平要求极高[14-16]。本研究中，我院基于改良的非脱垂子宫切除术操作视野小，采用了如下方法进行优化：首先是术中主骶韧带剪断后暂时不予以结扎，扩大手术视野；同时，对子宫过大的患者行宫颈切除、子宫对半切开术等，并充分剪开阔韧带前后叶，对前叶剪开至圆韧带处，对后叶剪开至宫角处，扩大手术视野。

本研究探讨分析了经腹部、经阴道切除术及改良的经阴道全子宫切除术三种手术方式对患者的影响，结果显示，非脱垂子宫经阴道切除术患者的手术时间、术中出血量、住院时间以及术后排气时间和术后最高体温等指标均优于经腹全切除术，且两组之间差异具有统计学意义，而改良的非脱垂子宫经阴道切除术的手术出血量及术后排气时间、术后最高体温和术后住院时间均优于非脱垂子宫经阴道切除术，且差异具有统计学意义。表明改良的非脱垂子宫经阴道切除术对患者机体的损伤最小，更利于患者术后的康复。从术后并发症来看，经腹子宫全切除术患者术后并发症发生率为6.89%、经阴道子宫全切除术患者术后并发症发生率为3.33%，而改良的非脱垂子宫经阴道切除术患者术后并发症发生率为0，虽然经腹子宫全切除术的术后并发症发生率较高，但各组间差异无统计学意义(P＞0.05)，这可能与本研究样本量较小有关系，后续研究可进一步增加样本容量，以获得更为可靠的研究数据结果。

综上所述，改良的非脱垂子宫经阴道全切除术术后综合指标优于经阴道切除术和经腹全切除术，具有临床推广价值。

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