经方桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎48例

花 明 尹志秀

(江苏省盐城市盐都区中西医结合医院，224021)

·古方今用·

经方桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎48例

花 明 尹志秀

(江苏省盐城市盐都区中西医结合医院，224021)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病，持久或反复发作的滑膜炎，最终导致关节结构破坏、畸形和功能丧失。桂枝芍药知母汤载于张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》，“诸肢节疼痛,身体尫羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。2011年7月～2014年9月,笔者采用桂枝芍药知母汤治疗活动期RA 48例，取得较好的疗效，报道如下。

一般资料

2011年7月～2014年9月门诊RA患者48例，随机分为两组。治疗组25例，男11例，女14例；年龄25～58岁，平均41岁；病程0.5～24年。对照组23例，男8例，女15例；年龄22～55岁，平均44岁；病程0.8～21年。两组性别、年龄、病程、血沉、CPR等比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

诊断标准：参照美国风湿病学会1987年的分类标准[1],具备以下7项中4项即可诊断：①晨僵至少1 h，持续时间≥6周。②3个或3个以上关节肿胀，持续时间≥6周。③腕、掌指、近端指间关节肿胀,持续时间≥6周。④对称性关节肿，持续时间≥6周。⑤皮下结节。⑥手和腕的X线改变(至少有骨质疏松及关节间隙狭窄)。⑦类风湿因子(RF)阳性,血沉(ESR)>28 mm/h(魏氏法),C反应蛋白高于上限1.5倍。

中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》中有关治疗类风湿关节炎标准[2]。寒热错杂型：主症为关节疼痛，局部触之发热，或触之不热，但自觉发热伴恶寒或畏寒;次症为全身热象不明显，舌苔或黄或白或黄白相间，脉弦数。

排除标准：①不符合类风湿性关节炎病症诊断标准。②长时间服用西药或者其他药物进行治疗而且不可以停用者。③患有晚期严重畸形疾病或者丧失劳动力者。④患者合并有严重心肺功能或者肝脏、肾脏以及造血系统等疾病者。⑤孕妇或者正处于哺乳期的妇女。⑥受试者本人或者家属不愿意参加临床试验者。⑦患有精神疾病不能够正常沟通者。

治疗方法

治疗组：给予桂枝芍药知母汤依据古方剂量治疗，组方：桂枝20 g，芍药15 g，甘草、麻黄各10 g，生姜、白术各25 g，知母、防风各20 g，炮附子10 g(先煎)。每日1剂，水煎温服，每天2次。以1个月为1个疗程，治疗3个疗程后观察疗效。加减法：掣痛难以屈伸、得热则减者，倍加附子、麻黄；身体滞重、关节沉着肿胀、天阴增剧者，加羌活、防己、威灵仙；久病体虚者加黄芪、党参、鸡血藤；四肢肌肉萎缩加石楠藤。

对照组：给予雷公藤多苷片每次20 mg，每天3次；美洛昔康片每次7.5 mg，每天2次。以1个月为1个疗程，治疗3个疗程后观察疗效。

观察指标：临床指标包括依据美国风湿病学会(ACR)1993年推荐的RA疾病活动评价核心指标，两组患者均在治疗前后检测以下主要疗效指标：关节肿胀指数、关节压痛指数、休息痛及晨僵时间;实验室指标包括血沉、C反应蛋白(CRP)检测。

治疗结果

疗效标准：根据《中药新药临床研究指导原则》[2]相关标准制定。显效：主要症状、体征整体改善率>75%，血沉、CRP正常，或明显改善，或接近正常；进步：主要症状、体征整体改善率50%～75%，血沉、CRP有改善；有效：主要症状、体征整体改善率30%～50%，血沉、CRP有改善或无改善；无效：主要症状、体征整体改善率<30%，血沉、CRP无改善。

两组患者临床治疗疗效比较:对两组患者进行观察分析，治疗组进行桂枝芍药知母汤加减治疗后总有效率为96 %, 明显高于对照组的86.9%，二者之间的差异有统计学意义(P<0.05)。与本组治疗前比较，两组均能显著改善患者主要症状及体征(P<0.05)，见表1。

表1 治疗组与对照组患者类风湿性关节炎治疗的疗效比较(例)

对于晨僵时间、关节疼痛指数、功能障碍指数、ESR等指标治疗组治疗效果显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 治疗组与对照组患者风湿指标检测结果比较±s)

注:与本组治疗前比较，*P<0.05

不良反应：治疗组未发生明显不良反应，对照组有3例出现不同程度的腹泻、胃肠道不适、口腔溃疡、皮疹，但不影响治疗。

讨论

RA的病因至今并不十分明了，目前大多认为其是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。类风湿关节炎的发病率女性高于男性。慢作用抗风湿药(金制剂)和免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤)等药物有良好的改善骨质破坏和保持关节功能作用而在大型医院作为一线用药,但价格昂贵，而且由于不良反应较大或对其不良反应的顾虑而使患者终止用药，难以达到预期效果。基层医院许多医师多采用非甾体消炎镇痛药和强的松，不良反应大，并发症较多，会引发严重过敏、骨质疏松、感染等不良反应，且对病情没有根本改善。

RA属中医“痹证” “历节病”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”RA起病多由素体虚弱, 后天劳损,风、寒、湿邪侵入人体，正气亏虚，化热伤阴,搏结关节等,引起人体关节肿痛。体质虚弱、正气亏虚是类风湿性关节炎致病的内因, 而寒、风、湿的入侵是类风湿性关节炎致病的外因。故治宜祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。桂枝芍药知母汤以桂枝为主药，桂枝善于调和营卫，温通经络。麻黄、附子温阳散寒，行药势为开痹之大剂；防风为风中之润剂，祛风除湿不伤正气；白术健脾补虚，燥湿除痹；知母药性苦寒而质不燥，既能清气分实热，又能清肾经虚火，清热不伤正，滋阴不恋邪。芍药、甘草养阴清热，和血脉，利湿消肿。整方寒热辛苦并用，各得其所，共奏清热散寒、祛风除湿、通络活血、养正补虚之功[3]。梁卫、周学平[4]研究表明,桂枝芍药知母汤中麻黄、附子配合知母能显著抑制炎性水肿，明显改善关节周围肿胀。方中附子中的乌头碱类成分具有抗炎镇痛作用,能明显抑制关节肿痛,减轻炎性反应，对血液循环有明显作用,能使血流量增加,外周阻力下降,从而改善缺氧与微循环障碍[5]。

综上，本方遣方用药合理, 清热散寒、祛风除湿、通络活血、养正补虚诸法并用,使风湿得祛,寒热错杂之邪得除,阴血得生，能明显改善类风湿性关节炎患者的症状、体征，值得临床推广应用。

[1]叶任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000：897-900.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002:115-119.

[3]许家骊,罗霄山.桂枝芍药知母汤抗风湿的药效学研究[J].中药材,2003,26(9): 662-664.

[4]梁卫,周学平.中医药治疗类风湿关节炎的分子作用机理研究进展[J].中华实用中西医杂志,2006,4(17):2591.

[5]张卫东,韩公羽,梁华清.国内外对中药附子成分与活性的研究[J].药学实践杂志,1996,14(2) :91-95.

2015-03-25)