县级公立医院改革前后就诊流向与医保基金支出分析

□徐新海XU Xin-hai

公立医院改革是当前医改的重点和难点，浙江省以药品零差率为切入点，以医疗服务价格调整、财政补助、医保支付方式改革、医疗服务行为监管、医院内部精细化管理和绩效考核的“五环联动”为政策保障，启动全省县级公立医院综合改革。到2012年年末，全省79个县（市、区）共计299家县级医院，均全面实施以药品“零差率”为抓手的改革，实现全省县级公立医院综合改革全覆盖[1]。改革中，各县（市、区）结合本地实际，围绕全省顶层设计及省有关部门文件精神，出台具体改革实施方案及相关配套措施，加强部门协同，形成推进态势。2014年，李克强总理的重要批示指出，“县级公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，服务9亿农村居民，是解决群众看病难、看病贵的关键环节。”因此，如何统筹县域医疗卫生体系发展，不断提升基本医疗服务能力和水平，有效提高县域内群众就诊率，努力实现大病基本不出县的目标，是当前深化县级公立医院改革面临的挑战。本文对杭州地区五个县市（临安市、富阳市、桐庐县、建德市、淳安县，以字母代替）公立医院改革前后相关数据进行对比分析，以期为进一步推进改革、完善综合措施和联动政策，提供决策依据和参考。

改革前后相关数据对比

1.就诊变化。县级公立医院综合改革启动后，各地都采取将城镇职工、城镇居民医保、民政求助、大病救治与新农合基金等服务相互结合等方式，优化农村居民就医流程。五个县市公立医院改革后，与改革前的2011年相比，城镇职工统筹县域外就诊比例平均增长0.63个百分点，新农合参合人员就诊比例平均下降0.29个百分点。但是，L市的新农合参合人员县域外就诊比例仍接近1/3，F市城镇职工统筹县域外就诊比例达到1/5，比例较高（表1）。

2.基金支出。为配合县级公立医院改革，县医疗保险监管部门，适时推出弹性定额、按月预结、超支分担、节余奖励为主的一套混合支付方式改革，变原来的“吃好了再算”模式为“算好了再吃”的基金管理新模式，从而将医疗服务提供方从控制医疗费用的消极方，变成为积极主动的参与方，达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的。五个县市的医保基金支出呈现逐年增加，三年平均增幅为20%左右，其主要因素是由于医疗服务量的逐年增加；医疗保障的力度不断加大；对患者的补偿报销比例不断提高；医保与新农合覆盖面与报销范围不断扩大，以及与统筹医疗保险人员县域外就诊密切相关等。实行药品零差率使医保基金支出减少，而医疗服务价格调整使医保基金支出增加，两者对冲相抵后，实际的医保基金支出是在增长。医疗保障水平和基本医疗保险总额预付实施后，各地区严格执行医保新政策，有效控制门诊均次费用和住院平均费用不合理增长，尽管人均报销费用和医保基金支付比例较改革前有较大增长，但医保与新农合基金尚在可统筹范围内，未出现医保基金“穿底”现象。

表1 2011年-2013年五个县市县域外医保就诊比例（%）

表2 2011年-2013年近三年五个县市医保基金支出的增长比例（%）

3.个人自付。基金费用控制具体方法：基金总额预付指标测算实行公式制、基金拨付实行月预结算制、基金风险实行分担制、基金结余实行共享制、重点项目（重点环节）设立“阀门”制、一般项目监控采用考核得分制、新增项目实行有限追加制等一整套混合支付方式改革。原则上按照剔除违规、按月结付、节余共享、超支分担等，以公立医院前三年基本医疗保险住院医疗费用实际发生额作为基础，结合住院人数、平均住院医疗费用等因素确定调节系数，根据当地医保政策的规定、社会经济发展，以及各级公立医院所承担医疗服务量和技术水平等，核定基本医疗保险住院医疗费用预算总额，将特殊病种等医保住院病人除外后进行结算。2011年-2013年，五个县市的参合患者自付部分比例除L市有较大幅度上升外，其他四个县市均呈现下降，其中C县最为显著，改革前后比较，个人自付比例平均下降12个百分点（表3），说明参合人群从改革中受益和得到更多实惠。

表3 2011年-2013年五个县市个人自付比例（%）

改革实施过程存在的问题

各县市实施总额预付、协议控费等支付方式的改革，实现医保预付制下的县市级统筹管理，以超支分担、节余奖励等有效举措，控制门急诊均次费用、住院床日费用、复诊率和平均住院天数等，进一步规范医院医疗行为，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，促进医疗机构医疗服务质量的提高，控制不合理医疗费用的增长，人民群众看病负担有所减轻，自付比例逐年下降。例如，建德市逐步推行按病种付费、按服务单元付费、按人头付费等方式，切实发挥医疗保险对医疗费用不合理增长的制约作用；扩大参保人员在基层医疗机构、市级医院、市外医院之间就诊报销比例差距，引导病人合理就诊。职工医保住院政策范围内报销比例，在职人员从80%～88%调整到85%～88%，退休人员从85%～90%调整到87%～90%；城乡居民医保住院政策范围内报销比例，调整为县内基层医疗机构75%、二级及其它医疗机构70%，三级医疗机构为60%；在原有19种大病医疗保障的基础上，再增加急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等5个病种，大病保障范围扩大至24个病种，大病报销比例县内医疗机构为80%～90%，县外医疗机构70%～80%。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策按调整后的价格执行，提高基本医疗保险一般诊查费的报销比例，并在统筹基金中支付。2012年起临安市实施基本医疗保险医疗费用总额预付制度，2013年城镇职工医保统筹的医疗费涨幅从10%降到7.3%，城乡居民医保统筹的医疗费涨幅从22.6%降至12.6%，当年医保基金结余4300万元。

县级公立医院改革实行“药品零差率”后，各地也不同程度地提高医疗服务收费标准，有的甚至高于未参与公立医院改革试点的地市级和省级医院[2]，即价格倒挂，对群众就医导向产生一定影响。杭州地区的医保实施“一卡通”之后，赴外就医无需转诊手续且报销比例差距不大，杭州市与县市的交通圈又极为便利，与之近邻的临安和富阳市县域内患者流失明显，尤其是各类手术及住院患者；改革后医务人员实施绩效工资，工作量增加收入增长不明显，长期超负荷运转和技术水平有限等，造成医务人员留住病人的积极性不高；社区卫生服务机构的价格优势消失，加上社区医务人员技术劣势和群众普遍认可、广泛使用的药品供给不足等问题，出现部分本可在当地解决问题的小病、慢性病患者进入省市级大型医院，导致人满为患。县域内就诊患者逐级上流，与“十二五”期间要基本实现大病不出县，力争使90%以上的病人在县域内就诊要求存在着较大的差距。由于目前政府所属医疗保险机构尚不能充分代表参保人的利益，发挥有效购买服务的作用，没有通过建立与供方的谈判机制，有效控制医疗服务数量、价格和监控医疗服务质量。随着药品零差率的实施，各级政府未增加更多的公立医院资金投入，为正常运营以提高医务人员的技术价值弥补，所增加的这部分费用不是由患者承担而由医保支付。城乡居民医疗卫生服务的需求日益增长，病人就诊数逐年增多，基本医疗保障水平提升，部分地区医保报销比例过高，加之省市公立医院改革、城镇职工医保和新农合基金支付改革等，滞后于县级公立医院改革，各级医院之间价格水平差异较大，医疗服务资源的供给不均等，也是造成县域内就诊患者外流增加的原因。

近年来，我国医疗保障制度不断完善，城镇职工医保报销比例、城乡居民医保和新农合同步具有很大的提升，但由于筹资结构不同，职工个体和企业的筹资标准仍较低，且缺乏医保的大额补助，医保基金总额增长缓慢。医疗服务成本随着物价上涨的提升，以及县域内居民选择县外就医的比例上升，在报销比例较高和费用较高的情况下，医保基金负担明显增加，极易出现基金“穿底”的风险。

推进改革的思考与建议

1.发挥医疗保险制度引导合理有序诊疗的作用。改革完善医保支付制度，逐步扩大参保人员在社区卫生服务机构、县级公立医院、省市级医院之间的就诊报销比例差距，严格控制向上级医院转诊的行为，形成有效的分级诊疗制度，引导病人合理就诊。出台鼓励县级公立医院留住急、危、重病人积极性的相关政策。加快推进省、市级医院的综合改革，解决因各地价格不平衡及上下级医院间价格倒挂等问题[3]。

2.积极推进医疗保险基金支付制度的改革。全面实施医保基金预算管理，在总额控制下，推进医保预付制，探索总额预付、按病种总额、按床日付费等医保付费方式，探索建立医保经办机构和医疗机构谈判协商机制与风险分担机制，发挥医疗保险对医药费用制约作用，促进第三方控费机制形成。推行医保特派员制度，对公立医院改革后的医疗服务行为、医药费用控制、执行医保政策、医保基金支出、医院信用等进行全程监督，所需费用由财政专项安排[4]。一些重要指标与绩效考核机制进行挂钩，保证参合人员得到经济合理、质量优质的医疗服务。

3.在提升县级医院医疗服务能力上下功夫。通过采取合作、托管、选派院长、专家资源下沉，以及远程医学、远程教育等方式，提高县级医院的管理和服务能力，提升县级医务人员技术水平，进而提升县域医疗服务体系的整体绩效，构建“社区首诊、双向转诊、分级医疗、上下联动”的医疗服务模式[5]。政府在诸如晋升、薪酬和福利等人力资源的关键要素上体现扶持，制定医师多点执业等政策，稳步促进医务人员合理流动，在强化县级公立医院服务水平提高的同时增加人员收入，充分调动基层医务人员参与改革的积极性和主动性。

1 杨敬，马伟杭，王桢，等.浙江省县级公立医院综合改革的进展、挑战与对策[J].中国卫生政策研究，2013,6(3):1-4

2 俞强.县级公立医院改革背景下提高县域内群众就诊率的思考.[J].中国医院，2013,17(12):41-42

3 李显文，王桢，徐飞鸿，等.浙江省推进县级公立医院药品零加成改革的实践与思考[J].中华医院管理杂志，2013,29(6):404-407

4 重庆市人民政府办公厅.关于重庆市区县级公立医院综合改革试点的实施意见[Z]，渝办发〔2012〕221号

5 朱士俊.关于县级公立医院改革的思考[J].医院院长论坛，2012,(5):6-9