PDCA在控制ICU呼吸机相关肺炎的效果分析

□张亦婷ZHANG Yi-ting 应利君YING Li-jun 吕铁LV Tie 陆地LU Di

机械通气是重症医学科（ICU）抢救呼吸衰竭患者的重要治疗手段，呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者接受机械通气(mechanical ventilation，MV)48小时后出现的肺实质感染，是机械通气患者常见的严重并发症。VAP的发生率约占院内感染的12.0%-33.8%[1]，VAP不仅延长患者的住院及机械通气时间、增加住院费用，而且是患者死亡的主要因素之一。因此，采取积极有效的措施，控制ICU呼吸机相关性肺炎的发生，具有重要的临床意义，也是ICU的工作难点。PDCA管理循环是美国质量管理专家戴明根据信息反馈原理提出，又称为戴明循环，按照计划、执行、检查、处理等4个阶段来进行质量管理，且循环不止的进行下去的一种管理工作程序[2]。笔者所在医院ICU于2014年1月至12月将PDCA循环法应用于控制VAP的管理中，具体实施及效果如下。

资料与方法

1.一般资料。收集医院ICU 2014年1月至2014年12月采用呼吸机治疗的患者160例为观察组，其中男86例，女74例，平均年龄(63.2±12.9)岁，急性生理及慢性健康状况评分II(APACHEII)评分 (16.3±2.5)分；2013年1月至2013年 12月采用呼吸机治疗的患者160例为对照组，其中男89例，女71例，平均年龄(60.1±14.3)岁。APACHEII评分(15.5±2.7)分。两组患者性别、年龄、APACHEII评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

2. VAP诊断标准[3]：机械通气48小时以上或撤机拔管48小时以内，胸部X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影，肺部可闻及湿性罗音，同时具备以下任意两项或两项以上，（1）外周白细胞＞10×109L-1或＜4.0×109L-1；（2）体温＞38.5℃或＜36.5℃；（3）上呼吸道出现脓性分泌物或分泌物增多；（4）支气管分泌物可找到病原菌。

3.方法

3.1 计划阶段(Plan)。首先分析VAP发生原因[4]，（1）侵入性通气方式；（2）环境、呼吸治疗或麻醉设备污染；（3）胃内容物的返流和误吸；（4）人工气道湿化不当；（5）体位因素；（6）长期留置胃管及制酸剂应用；（7）细菌耐药及不合理使用抗生素；（8）交叉感染等。其次分析存在问题，如缺乏科学的、完善的操作规范或指南；相关人员培训未到位，医务人员感控意识薄弱；质量检查、考核力度不够；出现问题不能及时分析、反馈及整改等。然后制定计划：成立VAP质量管理小组，由科主任、护士长、质管医生、质管护士组成；制定相应的人员培训计划，严格执行无菌操作和洗手制度，家属探视前的宣教，制定管理目标，包括：减少有创通气率、减少VAP发生率及病死率等。

3.2 执行阶段（Do）。首先健全管理制度：完善各项医院感染管理制度，如消毒隔离制度、无菌技术操作原则、医务人员手卫生指南、家属探视制度、体位管理制度、抗生素管理办法等等。其次对各级医务人员进行授课培训，提高医务人员医院感染理论水平和VAP防控能力，新病人入科时即向家属宣教探视制度。然后制定VAP预防控制措施并由VAP质量管理小组监督实施：（1）严格呼吸机应用指征，尽量采用无创通气及经口气管内插管，每日评估，达到撤机条件时及时撤机；（2）严格手卫生和器械、环境消毒、多重耐药菌感染病人的接触隔离；（3）做好人工气道管理，加强气道湿化，定时翻身叩背，掌握正确的吸痰技术，专人负责呼吸机管道及雾化器等的管理；（4）病情允许的情况下床头应抬高到45°，如有卧位禁忌则尽可能接近45°；（5）胃管留置的患者尽可能空肠营养，减少返流；（6）需要长期机械通气的患者进行声门下分泌物吸引；（7）合理使用抗生素，减少预防用药引起的细菌耐药；（8）免疫抑制、肿瘤和烧伤患者收入隔离间治疗等。并且完善各项考核标准，包括管理制度，操作规范的落实情况，预防控制措施的有效性以及人员培训、院感知识的了解情况和相关操作技术掌握程度，问题分析、整改通知等。

3.3 检查阶段（Check）。科室VAP质量管理小组进行每日自查、定期检查和抽查；医院院感专职人员每周2次入ICU病区按照规定的管理制度、考核标准和确立的管理目标进行质量检查，了解制度、措施的执行情况，VAP质量管理计划落实情况，患者感染情况，了解存在的问题和管理工作的缺陷，并及时反馈给质管小组和个人。检查内容包括环节质量，每个环节是否按操作规范实施和执行；终末质量，即措施落实后目标达成情况，出现问题后是否及时处理、整改，以及完成的结果、预后等。将环节质量与终末质量相结合，个人检查成绩与效益工资、考核相挂钩。

3.4 处理阶段（Action）。了解存在的问题和管理的缺陷，再次评估措施的有效性、计划的操作性、目标的可行性[5]及实施的效果，每月进行一次VAP质量管理小组沟通会，将问题及缺陷汇总，分析并淘汰无效措施，针对存在的不足之处提出改进措施或修改计划，由此推动下一个循环，环环相扣，使预定的管理目标在有效控制的状态下有序的开展，医疗质量得到不断地提高。

4.统计分析方法。所有数据的处理均采用统计学软件包SPSS18.0进行分析，其中发生率的比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差(X-±S)表示，比较采用t检验。当P＜0.05时，差异有统计学意义。

结果

1.两组患者VAP发生情况比较：观察组患者VAP发生比例16.25%，明显低于对照组的30.63%，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表 1。

2.两组中VAP患者的发生时间和机械通气时间比较。观察组患者机械通气时间(17.31±5.28)天，对照组患者为(25.57±6.79)天，观察组患者机械通气时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者VAP发生时间(12.68±4.47)天，对照组患者为(8.35±4.91)天，观察组患者VAP发生时间明显迟于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 实施PDCA 循环法前后两组患者VAP发生情况比较

表2 实施PDCA循环法前后两组中VAP患者的发生时间和机械通气时间比较

讨论

重症医学病房环境密闭，住院病人多见重型颅脑损伤、开放性手术术后，多长期使用抗菌药物或合并严重基础疾病，抵抗力及免疫力削弱[6]，另外侵袭性诊治如胃管留置、长期机械通气、体位因素等，都将大大增加呼吸机相关性肺炎的感染机会。VAP的成因、环节比较多，给患者带来的危害性大、后果严重。减少和降低VAP，是医院感染控制的难点和重点，而PDCA循环法强化了每个环节的管理，人人参与管理，调动每个人的积极性，使每个人、每个环节都能按照“标准操作规程”执行，消灭了管理的盲区。并且持续地检查考核计划、执行，发现问题、缺陷、隐患，不断地处理、反馈、改进，一个循环扣一个循环，结束的循环解决了一部分问题，可能还存在未解决的问题，再进入下一个循环，从而提高各个环节的工作质量[7]。

笔者所在医院ICU病房在运用PDCA循环法控制呼吸机相关性肺炎后，VAP的发生比例较前下降，观察组机械通气时间较对照组显著缩短，VAP发生时间较对照组显著延迟，而且在实施的一年时间内医务人员的无菌操作观念、手卫生执行情况、VAP相关知识掌握程度等均有明显提升和进步，患者家属探视前后使用快速手消毒剂的意识有所加强，医护、医患参与程度高，预防呼吸机相关性肺炎的各项措施执行情况良好，VAP得到行之有效地控制。因此，PDCA循环法在ICU的应用，既能提高医疗所要求的环节质量，改善医务人员的操作意识和操作习惯，又有效实现了控制VAP为终末质量的目标，所以在ICU内坚持长期的PDCA循环法能切实有效地控制呼吸机相关性肺炎，提升医疗质量。

1 Karhu J，Ala-Kokko T I，Ylipalosaari P，et al.Hospital andlongterm outcomes of ICU-treated severe community and hospitalacquired，and ventilator-associated pneumonia patients[J].Acta Anaesth Scand，2011,55(10):1254-1260

2 张菊珍，张妙冉.PDCA在ICU多重耐药菌感染管理中的应用探讨[J].医院管理论坛，2015,32(1):57-59

3 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志，2013,52(6):524-543

4 黄淑环，梁卓林，陈捷，等.综合重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素调查分析[J].中国医师进修杂志，2009,32(22):31-33

5 张莉萍，张勤英，张蕾薇，等.运用PDCA 管理法预防控制呼吸机相关性肺炎[J].基础医学论坛，2010,14(6):106-108

6 张亮，孙艳艳，张学.189株铜绿假单胞菌的院内感染和临床耐药性分析[J].中国医刊，2011,46(2):79-80

7 孔旭辉，崔雪华，王玲，等.运用PDCA循环管理控制呼吸机相关性肺炎感染[J].中华医院感染学杂志，2010,20(17):2642-2643