支气管动脉造影和栓塞术后造影剂肾病的危险因素分析

何 阳，曹 军，赵保成，刘洪强，郑晓辉，王赛博，罗剑均，颜志平

(1.上海市大华医院介入肿瘤科，上海 200237；2.复旦大学附属中山医院介入科，上海 200032)

支气管动脉造影和栓塞术后造影剂肾病的危险因素分析

何 阳1，曹 军1，赵保成1，刘洪强1，郑晓辉1，王赛博1，罗剑均2，颜志平2

(1.上海市大华医院介入肿瘤科，上海 200237；2.复旦大学附属中山医院介入科，上海 200032)

目的 了解支气管动脉造影和栓塞后造影剂肾病的危险因素。方法回顾性分析2012年1月至2013年12月间于徐汇区大华医院介入肿瘤科行支气管动脉造影或支气管动脉栓塞术的100例患者资料。将发生造影剂肾病和无造影剂肾病患者进行比较，对造影剂肾病的影响因素行单因素分析和多因素Logistic回归分析。结果100例患者中88例符合入选标准，其中7例发生造影剂肾病(7.95%)。造影剂肾病发生的平均时间为(2.36±0.72)d。单因素分析显示，低白蛋白血症(P=0.002)、低血压(P=0.036)和肾功能衰竭(P=0.001)与造影剂肾病的发生显著相关，而多因素分析仅提示低白蛋白血症与造影剂肾病的发生显著相关(P=0.022 0)。结论造影剂肾病发生率高于预期，低白蛋白血症患者更需防范支气管动脉造影和栓塞后造影剂肾病的发生。

造影剂肾病；急性肾损伤；支气管动脉造影;支气管动脉栓塞；低白蛋白血症

自从20世纪60年代第一次使用造影剂以来，其已被广泛用于临床诊断和治疗。造影剂作为诊断和干预方法越来越多地被应用于临床，其所引起的造影剂肾病(Contrast-induced nephropathy，CIN)的发病率相应增加。造影剂是导致医源性急性肾功能衰竭发生的第三位原因[1-3]。CIN的发生率为0.6%～2.3%。然而，在慢性肾脏疾病、糖尿病、充血性心脏衰竭患者及老年人群中发生率则上升至20%～30%[1，4-7]。咯血是肺薄壁组织发生出血[8]，而支气管动脉是出血的主要来源[9]。大咯血是紧急情况，患者需要紧急行支气管动脉栓塞或肺切除术。

造影剂对肾功能的影响国内外都有研究。但是，还没有研究专门探讨支气管动脉造影和栓塞时使用对比剂对肾功能损害的发病率和危险因素。本研究对支气管动脉造影或支气管动脉栓塞治疗患者的医疗记录进行回顾性分析，以了解CIN的危险因素，为此类患者预后提供有用的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年12月间于徐汇区大华医院介入肿瘤科行支气管动脉造影或支气管动脉栓塞术的100例患者。12例患者因术前或术后肌酐水平没有记录及术前肌酐在4 mg/dl及以上被排除在外，对88例医疗记录完整的患者进行研究。患者使用造影剂均为碘克沙醇(290 mOsm/kg)。

1.2 诊断标准 CIN被定义为气管动脉造影或支气管动脉栓塞后48～96 h之间肌酐比基线肌酐值增加0.5 mg/dl或更高(或25%及以上)[10]。低血压定义为收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或舒张压低于60 mmHg。肾功能衰竭是指肌酐水平超过正常值1.4 mg/dl。

1.3 研究方法 根据使用造影剂之后血清肌酐的变化，将上述患者分为CIN组和非CIN组。记录两组患者的年龄、性别、3 d内造影剂的重复使用、检验结果(肌酐水平，红细胞压积及其变化与血清白蛋白)、是否行支气管动脉栓塞治疗、造影剂剂量、服药情况、术前是否有低血压和并发疾病情况等资料。比较两组资料的差异。对造影剂肾病的影响因素行单因素分析和多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析。单因素分析采用Student-t检验或χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。对CIN相关因素采用多因素二分类非条件Logistic回归分析，筛选出CIN发生的危险因素。

2 结果

2.1 88例患者的临床特点 88例患者的平均年龄为(58.7±13.82)岁，男性66例，女性22例。入院诊断中肺癌40例，支气管扩张20例，结核8例，真菌球感染8例，肺炎5例，动静脉瘘4例，其他疾病3例。合并症状中高血压20例，糖尿病11例，心力衰竭9例，肝硬化和肾功能不全各5例。

2.2 造影剂肾病的临床特点 88例患者中7例(7.95%)患者气管动脉造影和栓塞术后发生造影剂肾病。患者的平均年龄为(64.30±11.45)岁，平均在支气管动脉造影和栓塞后(2.36±0.72)d被证实。患者的平均肌酐变化为(0.64±0.39)mg/dl。7例患者中有5例最终恢复到基线肌酐水平，1例进展为慢性肾功能不全，1例需接受透析治疗。

2.3 两组患者的相关因素比较 单因素分析显示，两组患者的低白蛋白、低血压和肾功能不全比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的相关因素比较(±s)

表1 两组患者的相关因素比较(±s)

变量CIN组(n=7)非CIN组(n=81)检验值P值年龄(岁)男性[例(%)] 3 d内重复造影[例(%)]实验室检验肌酐(mg/dl)红细胞压积(%)红细胞压积改变(%)血清白蛋白(g/dl)栓塞术[例(%)]造影剂使用量(ml)药物[例(%)] ACEI或ARB利尿剂NSAIDs肾毒性抗生素低血压[例(%)]合并症[例(%)]糖尿病肾功能不全64.30±11.45 5(71.4) 4(57.1) 58.22±15.00 61(75.3) 38(46.9)t=1.620 χ2=0.048 χ2=0.198 0.116 0.820 0.603 1.04±0.57 30.84±4.09 13.22±9.12 3.11±0.38 7(100) 205.77±80.22 0.83±0.36 34.61±5.87 6.73±17.14 3.75±0.50 77(95.1) 188.90±70.64t=0.908t=-1.620t=0.812t=-3.704 χ2=0.112t=0.698 0.362 0.116 0.372 0.002 0.613 0.388 1(14.3) 1(14.3) 0(0) 1(14.3) 2(28.6) 7(8.6) 6(7.4) 5(6.2) 10(12.3) 5(6.2) χ2=0.104 χ2=0.437 χ2=1.788 χ2=0.403 χ2=4.560 0.617 0.528 0.489 0.578 0.036 1(14.3) 2(28.6) 21(25.9) 2(2.5) χ2=0.010 χ2=40.228 0.907 0.001

2.4 造影剂肾病的多因素分析 多因素Logistic回归分析显示，只有低白蛋白血症被确认为造影剂肾病的危险因素，见表2。

表2 CIN相关因素多因素分析

3 讨 论

造影剂的使用在诊断和治疗中随着血管造影技术实践深入而不断增加。因此CIN的发生率也不断增加[1-3]。大多数研究的目的是探讨造影剂在冠状动脉造影或CT扫描后对肾脏功能的研究[4-6]。而本实验则研究支气管动脉造影和栓塞术对CIN各变量的影响。研究已证实造影前水化可补充血容量，使造影剂排泄的加速，降低对肾组织的功能影响。而N-乙酰半胱氨酸、他汀类、钙离子拮抗剂等药物也有一定的保护作用。在本研究中，支气管动脉造影和栓塞术后CIN的发生率为8%。发生率比文献描述增强CT扫描后的0.6%～2.3%的发生率高得多[3]。原因考虑与急性大咯血患者紧急行介入治疗时水化和N-乙酰半胱氨酸预处理常被省略有关。

根据早期的研究认为造影剂用量与CIN的发生有关。造影剂剂量越大，CIN的发生率越高。离子型造影剂较非离子型造影剂不良反应发生率高。造影剂按药物的渗透压分高渗、低渗和等渗三种。既往有肾功损害的患者中，等渗或低渗造影剂可降低CIN的发生率[11]。本研究中均使用等渗造影剂碘克沙醇，两组造影剂的使用量无明显差异。

已知CIN是通过两种不同的机制发生：肾血管萎缩和肾小管毒性。静脉注射造影剂注射后4 h肾血流量降低30%～45%[2]，导致肾脏细胞缺氧[12-13]。而造影剂注射诱导的自由基造成细胞毒性，可引起肾小管损害[14-15]。

本研究中，低白蛋白血症被确认是行支气管动脉造影和栓塞患者发生CIN的危险因素。血清白蛋白是血浆中含量最丰富的血清蛋白，在体内发挥多种功能，其最重要的功能是维持血管系统中的渗透压。它构成总渗透压的70%[16]，同时具有抗氧化作用[17]。CIN和低白蛋白之间的关联所涉及的机制尚不清楚。但有研究发现，血清白蛋白可通过血管扩张和抗氧化功能对CIN起预防作用[18]。低白蛋白可能是通过自由基细胞毒性肾小管损伤致CIN的重要因素。

CIN可以通过临床症状如少尿和血清肌酐水平的升高来诊断。血清肌酐水平是判定CIN的一个重要指标，尤其在临床症状如尿少还未出现前。本研究发现CIN多发生在使用造影剂后的1～2 d。因此，建议在使用造影剂后1～2 d应常规检查血清肌酐水平[10-19]。

本研究不足之处在于所涉及的样本量相对偏小，其结果不能广泛推广。然而，本研究将为未来旨在探讨CIN危险因素的多中心前瞻性研究提供有用信息。低白蛋白是CIN明确的危险因素。低白蛋白血症患者在行支气管动脉造影或栓塞术时尤需警惕CIN的发生。对于此类患者，应尽量减少造影剂使用量，选用低渗或等渗造影剂，如有可能尽量充分水化，并及时监测肾功能变化。

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Incidence and risk factors of contrast-induced nephropathy after bronchial arteriography or bronchial artery embolization.

HE Yang1,CAO Jun1,ZHAO Bao-cheng1,LIU Hong-qiang1,ZHENG Xiao-hui1,WANG Sai-bo1,LUO Jian-jun2,YAN Zhi-ping2.1.Depatment of Interventional Oncology,Shanghai Dahua Hospital,Shanghai 200237, CHINA;2.Department of Interventional Radiology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200032,CHINA

Objective To analyze the risk factors of contrast-induced nephropathy(CIN)after bronchial arteriography or bronchial artery embolization.MethodsWe reviewed the medical records of 100 patients who underwent bronchial arteriography or bronchial artery embolization(BAE)in Shanghai Dahua Hospital from January 2012 to December 2013 retrospectively.The patients who suffered CIN and Those without CIN were then compared,and the risk factors of CIN were analyzed by single factor analysis and multivariate logistic regression analysis.ResultsAmong the 100 patiens,88 met the enrollment criteria,of which 7 patients developed CIN(8.0%). The mean duration between the exposure and development of CIN was(2.36±0.72)days.Hypoalbuminemia(P= 0.002),hypotension(P=0.036)and renal failure(P=0.001)were found to be significantly associated with the development of CIN according to single factor analysis,while hypoalbuminemia(P=0.0220)was the only factor found to be significantly associated with the development of CIN according to multivariate logistic regression analysis.ConclusionThe incidence of CIN is higher than expected,and patients with hypoalbuminemia should be cared more carefully to prevent CIN after bronchial arteriography or BAE.

Contrast-induced nephropathy(CIN);Acute kidney injury;Bronchial arteriography;Bronchial artery embolization(BAE);Hypoalbuminemia

R692

A

1003—6350（2015）11—1589—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0569

2014-08-26)

上海市卫生局青年科研项目（编号：20124Y096）；上海市自然科学基金（编号：12ZR1428900）

曹 军。E-mail：juncao11@sina.com