情景式教学对提高医学研究生住院医师医患沟通能力的研究

2015-04-13李清乐张学民沈晨阳蒋京军张小明

中国高等医学教育 2015年11期

关键词：年资住院医师医学教育

张韬，李伟，李清乐，张学民，沈晨阳，蒋京军，焦洋，张小明

(北京大学人民医院，北京 100044)

●研究生教育

情景式教学对提高医学研究生住院医师医患沟通能力的研究

张韬，李伟，李清乐，张学民，沈晨阳，蒋京军，焦洋，张小明*

(北京大学人民医院，北京 100044)

目的:研究情景式教学对医学研究生住院医师医患沟通能力培养的应用效果。方法:对我院研究生住院医师以标准化病人家属模拟急诊病例病情告知和术前谈话，使用利物浦医生沟通能力评价量表中文修订版进行沟通能力评价，根据评价结果开展医患沟通课堂培训以达到短期改善沟通能力目的。结果:培训前学生沟通能力普遍较低，与担任住院医师年资呈正相关，培训后学生对急诊术前手术谈话的沟通能力显著提高(P＜0.05)。结论:情景式在医院教学与传统课堂教学有效结合有助于提高医学研究生住院医师的医患沟通能力，减少医疗纠纷风险。

医学研究生教育;医患沟通;情景式教学

近些年来，医患矛盾问题始终是媒体报道的热点之一。医患关系紧张度逐年增加，且呈现愈演愈烈的趋势。事实上，在频发的医疗纠纷中，因技术原因引起的事件不到20%，49.5%缘于服务态度、语言沟通和医德医风等问题［1］。良好医患关系的建设更应着眼于后者。

有研究显示医患双方中患者对其诊疗医生的不信任比例高达43.8%，医生则认为医患双方互信度仅有25.9%［2］，诊疗过程中缺乏有效的沟通交流无疑是目前困扰医患信任危机的重要因素，医学研究生教育中轻视医患沟通教学显然并非明智之举。

为了解医生沟通现状，目前国外普遍运用具备良好信效度的评估量表［3］。本研究拟通过标准化病人家属，运用经过信效度检验的评估量表，评估我院血管外科研究生住院医师接诊急诊患者时的术前谈话沟通水平，同时记录谈话时间和内容的完整性，针对住院医师与患者沟通过程中所出现的不足提出改进方案、进行继续教育，以提高住院医师临床沟通能力和患者及家属满意度。

一、研究对象与方法

(一)研究对象。

北京大学医学部研究生住院医师21人。

(二)研究方法。

国内徐婷等在Humphries设计开发利物浦医生沟通能力评价量表(LCSAS)基础上，将前者修订成符合中国医疗环境的中文版问卷，该问卷总体信度为0.83［4］。采用上述问卷对研究对象进行医患沟通能力培训评估并统计分析。入选受试者被要求结合血管外科急诊病例术前谈话真实情景进行相关病情告知谈话，在20分钟内将计划沟通内容全部交流完毕，帮助家属决定治疗策略，并获得支持与理解。研究观察人员根据受试者表现填写考察问卷，内容包括:基本沟通能力、尊重与同情心、提问能力和信息给予能力等四个方面。每个条目采用0(不能接受)-3(很好)的4级评分，总分越高代表受试者沟通能力越好。

具体细则:以我科患者家属中的志愿者作为标准化病人家属(SFM)，请21位研究生住院医师分组进行急性下肢动脉栓塞疾病的术前谈话，评估者为SFM和3名观察员(副高以上医师)并根据学生表现评分。评估过程中记录沟通时间，19分钟时对受试者给予提醒，超出限定时间后停止考核，根据已沟通内容评分。研究初始首先对SFM和观察者进行相关问卷和考察要点的培训。首次评估后对受试研究生住院医师开展短期的沟通培训，基本方法包括观摩上级医师手术谈话、典型病例专题讲座、视频录像、小组角色扮演和讨论等以提高医患沟通能力，培训后再次就相关病例进行评估。

(三)统计学分析。

研究采用SPSS 17.0软件进行t检验，以P＜0.05为结果具有显著性差异。

二、结果

接受利物浦医生沟通能力评价量表LCSAS中文修订版问卷调查的21位研究生住院医师中，培训前基本沟通技能得分为(14.24±6.38)分，最低分为 6分。培训后得分(21.67±5.53)分，最低分提高至11分。基于术前谈话平台的沟通技能培训可明显提高本组学生沟通能力(P＜0.05)，且临床工作年资越高的医师沟通能力相对越强，两者具有显著差异(P＜0.05)，低年资研究生住院医师提高更为显著(P＜0.05)(见附表)。

三、讨论

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出:所有医生必须学会交流和人际关系技能，缺少共鸣(同情)应看作与技术不够一样。随着现代医学模式转化，良好医患沟通能力是一名合格临床医生必备的基本素质，尤其在临床医生处理危重病情时，如术前谈话、病情告知、电话随访和医疗纠纷等。良好沟通技巧的掌握，有助于使病人和家属充分理解医生的建议并积极配合诊疗工作，化解潜在医患矛盾风险。

附表情景式教学培训前后医患沟通能力比较

近些年来，借助标准化病人或家属模拟临床情景的方法被证实是一种可行、有效的医患沟通实践培训方式，具有高度的针对性、仿真性和可重复性［5-8］。教学过程中使住院医师感受更加身临其境，与传统案例分析、角色扮演、视频录像等方式结合，避免了传统教学过程中临床实践和授课分离的现象，强化和高效帮助住院医师掌握医疗实践中的人际交流与沟通技巧。同时，由于住院医师人文素质并非相同，该方法也有助于评估和考核医师专业知识及综合技能。

本研究利用标准化家属模拟血管外科急诊疾病术前谈话临床情景平台对临床住院医师医患沟通能力进行初步评估分析。发现高年资住院医师(3-5年)培训前技能表现较低年资住院医师(1-2年)更佳;通过课堂授课、教师引导小组讨论以及观摩术前谈话等多种模式的教学培训，住院医师医患沟通能力均明显提高，且低年资住院医师提高更为显著。

本研究提示医患沟通能力与临床经验和专业知识密切相关，高年资医师诊疗经验更为丰富，专业知识网络更为系统，谈话内容更为熟悉，对待急诊病例处理更为游刃有余。另一方面医师有效沟通能力的获得可以通过反复培训练习和对高年资医师行为或经典案例观模获得提高。通过标准化病人或家属对年轻医师沟通技能进行评估培训，可以准确、简便的指出受试者个体化沟通缺陷，使之更为真实和易受，方便后续针对性再培训。

结合教学实践案例，我们初步总结了医患双方急诊术前谈话的沟通要点。如何快速了解病情和家属需求是沟通成功的重点。多数急诊家属在就诊时倾向于了解病人是否需要手术和存在哪些致死或致残风险，手术方法、医生经验和术中耗材品牌型号、手术费用则关注较少。低年资医师存在的主要问题在于过分强调手术方法，对手术风险介绍缺乏客观性，部分医师不当措词甚至增加了家属的精神痛苦，引发了不满或对立情绪。我们建议培训者在沟通内容上尽可能保证病人和家属在医疗信息方面的知情权，沟通语言尽可能简洁明确，在沟通情感上尽可能寻求共鸣共识，以便营造出有利于沟通的气氛，增加病患对医生的信任，使病患获得更好的就诊体验，更利于其参与到医疗过程中。

一直以来，始终存在课题沟通技能教学不如医院内上级医师言传身教效果好的问题。因此，对医患沟通能力培养不应局限于课堂培训，面对面沟通培训应该贯穿整个医学教育过程，形成患者—住院研究生—教师多维度的教学模式和评价体系，使教学方式更灵活、课程设置更完善、知识结构更全面。此外，加强临床带教教师沟通技能培训，使带教教师通过日常临床活动正确引导医学生沟通方式和价值观，不断对医学生沟通技能进行评估和改进。最后，借鉴国际医学教育成功的评价方法和测评要点进行医学生临床沟通技能教学、评价及研究(如卡尔加里—剑桥指南)［9］。加强地区间交流，缩短与国际医学教育培养水平差距，摸索制定出符合国情的临床沟通教学医疗实践指南。

毫无疑问，医患关系是临床工作中无法回避的特殊人际关系，医疗双方彼此尊重、寻求理解有助于最佳诊疗效果的获得。临床情景模拟教学方法可以有效地提高研究生住院医师医患沟通能力，塑造健全的人格，减少潜在医疗纠纷，构建良好和谐的医疗环境。

［1］中华医院管理学会维权与自律工作委员会，中华医院管理学会维权工作部.《医疗事故处理条例》实施后医疗纠纷的调查分析［J］.中国医院，2004，8(3):8-11.

［2］张慧.对提高医学生医患沟通能力的探讨［J］.西北医学教育，2006，14(4):362-82.

［3］Schirmer JM，Mauksch L，Lang F，et al.Assessing communication competence:a review of current tools［J］.Fam Med，2005，37(3): 184-92.

［4］徐婷，董恩宏，刘威，等.利物浦医生沟通能力评价量表中文修订版的信效度检验［J］.中国心理卫生杂志，2013，27(11):829-33.

［5］白纪刚，仵正，张晓刚，等.提高八年制医学生见习阶段普通外科基本技能教学模式改革初探［J］.中国高等医学教育，2013，6 (7):52-53.

［6］吴曦，洪波，杨志刚，等.使用标准化家属评估神经外科住院医师的医患沟通技能［J］.西北医学教育，2009，17(6):1252-54.

［7］程琳，谢菲，刘彦国，等.“术前谈话”情景式教学对八年制医学生医患沟通能力培养的初步研究［J］.中国高等医学教育，2014，6:3-4.

［8］Makoul G.The SEGUE framework for teaching and assessing communicationskills［J］.Patient Educ Couns，2001，45(1):23-34.

［9］吴曦，陈剑春，刘建民.卡尔加里—剑桥指南在医患沟通技能教学中的应用［J］.中国医学教育技术，2013，27(2):218-20.

G642.4，G643

1002-1701(2015)11-0121-02