心血管内科示教PBL模式的探讨

黄颖，张冬颖，肖骅，罗素新，高凌云

(重庆医科大学附属第一医院，重庆400016)

心血管内科示教PBL模式的探讨

黄颖，张冬颖，肖骅，罗素新*，高凌云

(重庆医科大学附属第一医院，重庆400016)

国内各医学院校在实施PBL教学模式过程中，理念、组织方式和内容均有差异。借鉴国外成熟的PBL教学模式，建立真正体现以“自我导向学习”“老师为主导转向以学生为中心”的心内科示教教学模式，从而培养学生持续反馈思考的学习能力。

基于问题的学习;PBL教学;心血管内科示教

一、PBL教学的基本原则和模式概况

PBL(Problem-Based Learning)教学，尤其适合医学教育，其目的就是要特别加强和完善“学生为中心、小组协作学习、临床情景中学习、知识整合学习、自我导向学习、持续反馈思考学习”的教学理念和教学成果［1］。学习来源于工作中对“问题”的理解和解决，而这些“问题”又是“首先”在学习过程中碰到的，它会触发学习者的好奇心和动力。它是从传统的“教师为主导的学习”转向“以学生为中心的学习”。主要的设计和实施就是通过“现实生活中的临床问题(病例)”，经过“小组的集体协作学习”，教师的引导，主动地发现问题、解决问题，通过搜索和学习各种文献、参加讲座、实验室工作、临床学习等方式，弥补自身的知识缺陷，并可能创新性的探索问题［2］。

仔细分析一些国内已报道的PBL教学方式看，似乎并没有体现出PBL教学的自我导向，主动发现问题，完善知识缺陷，解决问题的核心思想和现实中的传统教学并没有特别的不同(传统教学也是可获取知识的)。比如常见的一些实施方案:“老师先提出一些问题，学生课前思考”，而不是学生去发现问题;“选择病例，设计出PBL教学问题”，而不是设计出“开放性的临床病例”由学生去发现问题，解决问题。还比如:学生完成病史询问，教师作为旁观者和知情者观察学生的逻辑推理思路和小组讨论……最后由教师对病例进行“总结”，对预先提出的问题给出“明确的答案”，对讨论中新出现的问题进行“答复”。其实这些“总结”“明确的答案”“答复”都是和PBL教学中老师的导向作用相悖的，PBL教学中的导师不再是“提供答案者”和“演讲者”。也有报道:PBL的教学思路可概括为:老师课前给出问题→学生自行查找资料→学生分组讨论老师指导→讨论后教师总结。其实也没有体现出PBL教学“学生为中心”的理念，学生依然在老师的主导下去回答问题，和传统的教育方式没有显著区别，并不是“分组讨论”就是PBL教学［3］。

二、心内科示教PBL模式的构建

结合美国加里福利亚大学洛杉矶分校的PBL教学模式，结合我校现有的心血管内科示教的教学安排，探索构建心内科示教PBL的教学模式。力求真正实现以“自我导向学习”“老师为主导转向以学生为中心”的学习。

我院心内科示教主要内容为6周，心力衰竭和风湿性心脏病各一周，高血压和冠心病各一周，心律失常和电教各一周，他们基本两两搭配，可以提供2-3次的PBL教学示范。示教的内容可以先于大课的内容。

构建PBL病例，病例通常是真实的病例，基本原则是开放式的，精心组织，具有鉴别诊断价值，融合希望教学示范的重要疾病，融合基础知识，具有情节性的病例。分为两个部分，每次提供一个部分。基本由病史、体格检查、影像学和实验室检查、病程的发展、诊治经过、结局等要素构成。一个PBL病例，2周完成整个流程。

第1，2周我们提供一个心力衰竭方面的PBL病例;第3，4周我们提供一个胸痛的PBL病例;第5，6周我们提供一个心律失常的PBL病例。

首先课前和学生各小组组长取得联系，讲述PBL教学的目的和实施步骤，加入各班的QQ群，作为联络、反馈和传输文档的的桥梁。

根据目前的实际情况，提前3天左右可上传PBL病例到每个班上(以后也可考虑现场提供病例)。每个班3个组，根据人数，可以每个组再分为两个小组，每小组8-12人左右。

和现有的教学模式过渡，每次示教先30分钟床旁典型病例的病史询问和查体，提供辅助检查等方式，增加学生初次接触病人的直观感受、增加临床氛围，老师床旁必要的协作和总结，也可以为即将讨论的病例埋下伏笔。

回教室，各小组讨论PBL病例，各小组成员要讨论、分析病例中的基本数据(data)、事实(facts)，提出假说(hypotheses)以及下一步的行动计划(action plan)，针对病例中的“各种问题和不解的现象”(问题可以是多种多样的，诸如疾病、诊断、治疗的机制和结果，流行病学资料，护理以及伦理、法律等等)，每个小组最后提出三个左右的“学习主题”(learn-ing issue)，作为课后他们需要协作查找资料文献来完成的“作业”，学习主题可以是PPT幻灯或者word文档等形式完成。老师在这个讨论中不是答案的提供者，也不是纯粹的旁观者，而是要发挥导向作用，引导学生的讨论，引导学习主题的产生。

各组完成的学习主题，通过QQ或者email至少在下一次24小时前传给老师，各组老师反馈相关信息，提出意见或者肯定的鼓励给同学，修改完善。这期间再次上传PBL病例的第二部分(以后也可现场提供)。

第二次课，先床旁接触病人示教30分钟，然后回到教室，完成PBL病例的第二部分小组讨论，获得病例的最终诊断、治疗、随访资料或者再次评估。再给予每个小组2个学习主题幻灯5-10分钟的展示，可以将本次PBL病例涉及到的教学点，通过学生的学习主题提供可能的答案。老师综合点评，也对小组以及个体学生的综合表现加以评价。

这些措施可以极大地增加学生们的学习热情，也可以看到他们思维的活跃，甚至可能发现不少精品幻灯展示，并对还没有讲解的疾病的大课教学产生影响。之后学生还可以深入完善他们的学习主题，老师再对其表现，形成最终的综合评价。

我们在2013-2014年度第一学期老年医学系本科，心内科示教教学中应用了该方法，在初步的探索研究中，学生们在心力衰竭PBL病例中可能提出的学习主题包括:引起心力衰竭常见疾病的鉴别，心力衰竭病理生理的演变与循证医学关系，心源性哮喘和肺源性哮喘的区别，心源性肝硬化和肝脏本身病变的区别，CRP和BNP的临床价值，心电图ST-T改变的临床意义，心力衰竭的最佳治疗，分析一下心力衰竭治疗不理想的原因，等等。通过这些问题的学习，达到了教学的目的，可能对他们以后的学习技能，思考方式产生影响。该年级学生每次示教均分为三个组，三个老师带教，均提供同样的病例，其中一个组设为PBL组，72人，按照上述的PBL模式进行，一个组设为CBL组，68人，完成病例讨论，老师主导，一个组设为常规教学组，66人，老师主导，按常规教学进行，老师讲解占大部分。期末闭卷笔试的心血管考试成绩和内科学成绩没有显著区别(见附表)。问卷调查显示绝大部分同学都愿意尝试上述阐述的PBL模式，觉得“有趣，可以接受”占94．7%，“更能促进思考和解决问题”占80．2%，“需要花更多时间学习和寻找学习资源”占95．5%，“对小组讨论适应性”不适应占62．5%，“PBL具体实施过程的专注度”特别专注的占45%。现有的研究提示PBL教学可能不会对短期的考试成绩产生显著影响，但可能会对以后的一些技能和职业准入考试带来提升作用［2］。如何评估PBL教学的效果以及是否需要更改现有的评分体系，更偏向于学习过程，而不是一次笔试，值得进一步研究。同时PBL教学涉及的各个环节，从学生、老师、教务管理等方面，仍有待进一步结合具体情况加以完善［4］。

附表 不同组别的心血管考试成绩和内科学成绩的比较

总之，目前学生普遍存在的被动学习、灌输式学习，没有发挥主观能动性，提不出问题，缺乏对问题的深入理解，缺乏搜索医学专业知识的技能，缺乏和基础学科的融会贯通，缺乏医学专业的展示能力等教学问题。通过真正能体现以“学生自主导向”和“老师为主导转向以学生为中心”学习的PBL模式，可以让学生获得灵活的知识，有效的解决问题的技能，有效的协作学习技能以及提升内在的积极性，完成和提高综合的教学效果，培养学生终身学习的的理念和技能。PBL教学模式的具体实施过程中，各个环节都需要不断的完善。普遍地施行PBL教学也有助于学生的快速适应和接受。

［1］Gwee，MC．Problem-based learning:A strategic learning system design for the education of healthcare professionals in the 21st century［J］．Kaohsiung J Med Sci，2009，25(5):231-239．

［2］Hmelo-Silver，CE．．Problem-based learning:What and how do students learn?［J］．Educ Psych Rev，2004，16(3):235-266．

［3］汪青．国内医学院校PBL教学模式的应用现状及问题剖析［J］．复旦教育论坛，2010，8(5):88-91．

［4］梅文瀚，马骏，李鸣燕，等．临床医学本科生及教师对于PBL教学评价的研究［J］．中国高等医学教育，2012(9):8-9．

Using PBL in cardiovascular class

Huang Ying，Zhang Dongying，Xiao Hua，et al
(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)

This paper describes well developed models of PBL teaching abroad and explores self-directed learning in cardiovascular class to help students keep reflecting on their learning．

PBL;cardiovascular class

G426

A

1002-1701(2015)04-0095-02

2014-05

黄颖，男，博士，副主任医师，研究方向:心血管内科的临床与教学。

2013年重庆市高等教育教学改革研究重点项目《基础—临床互动提升临床医学教学质量的探索》(132087)。

*通讯作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．051