急诊住院医师规范化培训中引入循证医学的教育新模式

刘慧琳，刘桂花

(北京大学第三医院，北京100191)

●专题—医学教育实践教学的改革与研究

急诊住院医师规范化培训中引入循证医学的教育新模式

刘慧琳，刘桂花*

(北京大学第三医院，北京100191)

本文分析了传统急诊住院医师规范化培训教育模式的弊端，阐述了循证医学的概念、基本评价方法及其在急诊住院医师规范化培训中的作用，提出在急诊住院医师规范化培训中引入循证医学教育新模式是急诊住院医师规范化培训教育发展的必然趋势，并探讨将循证医学引入到急诊住院医师规范化培训中的教学方法。

循证医学;急诊;住院医师;培训;教育

急诊住院医师规范化培训是培养合格急诊住院医师的重要措施，也是完善医学院校毕业后急诊继续医学教育的重要组成部分。目前急诊住院医师规范化培训中存在住院医师积极性、主动性欠佳，因此迫切需要在临床带教工作中寻找更好的方法解决这些问题，以期培养合格优秀的急诊住院医师。循证医学(Evidenc-Based Medicine，EBM)是一门新兴临床学科，著名流行病学专家David Sackett将其定义为:慎重、准确和明智地应用能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施［1］。其本质就是医生诊治患者的过程，是精益求精地认识疾病的本质，从而去寻求最佳证据，并联系实际情况，取得最佳治疗效果。基本要素为临床医生的个人专业技能、最好的科学证据和患者的价值、愿望。一方面对在培训中相关病例的临床诊疗实践提供了更好的证据，另一方面被培训的住院医师可以充分调动其主观能动性，让其从“被动接受”的状态转变为“主动求索”，终身受教。

一、急诊住院医师规范化培训中存在的问题

目前的教学方式以“经验医学教育模式”为主，被培训住院医师多存在以下问题:(1)迷信专家经验，认为专家的意见金科玉言、无懈可击，从而忽略个人知识的更新;(2)在诊治过程中以医学刊物上零星的研究报道等作为依据来处理患者，往往缺乏严谨的科学方法保证，且带有个人偏向性;(3)过多依赖上级医师经验，不善于总结，更懒于查阅相关文献，导致真正有效地方法不为公众所知而被长期弃之不用，而一些理论上有效而实际无效甚至有害的方法却被广泛地应用于临床工作;(4)大部分被培训的医师多数处于“被动接受”的状态，上级医师说什么就做什么，不说就不做，不提问就不思考［2］。因此迫切需要在急诊住院医师规范化培训过程中结合相关的教学方法，改进上述问题，从而培养出合格且优秀的急诊住院医师。

二、循证医学对急诊住院医师规范化培训的影响

(一)急诊住院医师规范化培训必须与循证医学相结合。

随着急诊医学的飞速发展，各种新型医疗器械和新的诊疗技术及新药物的不断涌现，使得急诊医师越来越多地面临应如何正确临床决策的问题。如果单纯从临床药理学理论或从医疗技术和专业知识层面进行分析，都不足以完全解决，但是在培训中这都是需要住院医师了解的内容。急诊住院医师在医学院接受临床实习训练时所获得的知识与临床经验较为有限，如果不注重自身知识的更新，其知识很快就会老化和过时。在急诊住院医师规范化培训的过程中需要引进循证医学，以需要解决的临床问题为出发点，带着问题有目的地检索和发现、评价和运用证据，并且关注运用之后的效果评价以不断调整诊疗策略。其实践核心为找出关于某一临床问题目前存在的最佳证据，并将其与病人的实际情况和自身经验结合起来，尊重病人意愿，制定出病人和临床医师都能接受和满意的诊治方案，从而达到急诊教学的目的。

(二)循证医学在急诊住院医师规范化培训中应用的基本理念和方法。

传统急诊住院医师规范化培训的教学是以临床经验为导向，其存在个人经验缺陷的问题。通过下表可看出传统教学与循证医学教学的差别(见附表)，可以看出通过这种以问题为中心的教学，能够培养住院医师主动学习，自我更新知识和创新意识，为树立正确、科学的医学观和为规范其今后的临床实践行为打下基础。

急诊住院医师规范化培训教学中应用循证医学其实施步骤如下:(1)在上级医师协助下结合所诊治的临床病例提出一个需要解决的具体问题，也就是将其在诊断、治疗、预后、病因各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式，这些问题包括:①临床表现;②病因;③鉴别诊断;④诊断实验;⑤预后;⑥治疗;⑦预防;⑧随访;⑨自我提高。(2)寻找可以回答上述问题的最佳证据，收集资料。(3)评价证据的正确性、有效性、作用大小和在临床上的实用性。判断查阅文献获得的证据对具体临床实例的指导意义至关重要。(4)在临床上实施这些有用的结果，在实施前要考虑回答以下3个问题:①资料提供的研究结果是否可靠;②结果是什么;③这些结果对处理自己的病人有无帮助。(5)对所做的工作进行反馈评价［3］。

附表 目前急诊住院医师规范化培训的模式与循证医学教学模式的比较

(三)循证医学为急诊住院医师规范化培训提供了最佳手段。

急诊住院医师对循证医学的理论可能较为陌生，所以在培训的初期应组织有经验的主治医师对住院医师每周进行循证急诊医学讲课，让住院医师尽快认识循证医学的概念及内容。在教学过程中要求:(1)带教老师从传播知识转变为教会住院医师学习，使住院医师由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者;(2)被培训住院医师最终能够从传统的“死学”转变为“巧学”，所谓“巧学”，是指在有限的时间内，以临床问题为基础，掌握最有用、最迫切的知识，以实现学习的最优化;住院医师能够从被动接受转别为主动求索的状态，改变处于被动服从的地位，不要一味地接受现成知识，要充分发挥求知的积极性、主动性和创造性，由被动接受转变为主动求索，由获取知识转变为探究知识;住院医师养成终身教育的习惯，如果说传统教学模式是“充电”式的，那么循证医学临床教育则要求养成不断学习的习惯与能力。终身教育从纵向上寻找教育的连续性，从横向上寻求教育的统一性，从而使得终结性被动教育转变为终身自我教育［4］。

三、总结

急诊医学是跨多学科、需要及时准确并有较强的综合能力、专业要求更为突出的新兴学科，用更可信、确切的临床证据指导急诊救治是急诊医学教学的发展方向。EBM是一种以问题为基础的自我教育式学习方式，其注重的是培养住院医师从被动的“要我学习”到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的“我要学习”的主动学习的意识和能力，从而成为一名终身的医学工作者和自我教育者［5］。EBM需要住院医师具备提出问题、证据检索、批判性评价、系统综述、证据应用及评估的一系列技能［6］，并可将其熟练的应用在临床工作中，为患者提供最佳的诊疗方案。急诊住院医师规范化培训中引入循证医学的教育新模式是急诊医学教育与临床实践有机地融为一体的良好模式，是实现高效终身学习的临床医学模式，以培养住院医师循证思维能力和自主学习习惯为目的，促进其创新意识、创新思维、创新方法和能力的发展，以期培养出合格、优秀的急诊住院医师。

［1］Britain N．Evidence-based medicine［J］．Br Med J，1995，310(29): 1085-1086．

［2］黄杨，宋祖军，张新睿，等．循证医学在急诊医学教学中的应用［J］．中国急救医学，2004，24(3):208-209．

［3］William Rosenberg，Anna Donald．循证医学:解决临床问题的一种方法［J］．英国医学杂志(中文版)，2001，4(1):36-40．

［4］张学义，刘同芗．医学生求知模式转变探析［J］．中国高等医学教育，1999，5(1):14．

［5］吴涛，詹思廷，南奕，等．医学生循证医学知识、态度、行为和技能的调查分析［J］．中华医学教育杂志，2006，26(3):45-47．

［6］Diana FWood．Problem based learning:ABC of learning and teaching in medicine．Clinical Review［J］．BMI，2003，326(7384):328-330．

Introducing New M odel of Evidence-based M edicine Education in Emergency Clinical Standardization Teaching

Liu Huilin，Liu Guihua
(Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China)

This paper analysed the disadvantages of traditionalmodel in emergency clinical standardization education，introduced the concept，basal evaluatingmethods and effects of evidence-based medicine and discussed themethods of evidence-based medicine education in emergency clinical standardization teaching．

evidenced-based medicine;emergency;resident;training;education

G420

A

1002-1701(2015)01-0016-02

2014-01

刘慧琳，女，博士，副主任医师，研究方向:急危重症的诊断、治疗。

*通讯作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．01．009