护理不良事件个案根因分析

张丽

(四川省德阳市人民医院肾内科 四川 德阳 618000)

护理不良事件:是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述［1］。据世界卫生组织(WHO)2007年5月8 日关于患者安全的10 个事实中报道:在发达国家每10 名患者即有1 名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家住院感染的发生率比发达国家要高出20 倍［2］。与此同时，人们的自我保护意识也在不断增强，对护理工作的安全性要求也更加严格，这就需要全体护理人员在实施各项护理操作是严格遵守操作流程，查对制度，恪守职业道德，以减少护理不良事件的发生。

1.现将发生在我科的护理不良事件进行根因分析，如下:

2.预防护理不良事件对策

2.1 加强护理安全教育，护理部及科室经常组织护士学习护理的各种法律法规，护理风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理人员法制观念及职业风险安全意识。

2.2 加强低年资护士的培训，除加强基本知识、基本技能培训外，还应对其进行对患者疾病风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。

2.3 科室成立安全管理小组，小组每月对科室护理安全进行检查、指导，促进临床护理安全质量持续改进。在此基础上提出改进措施，并反馈到临床，以达到改进系统、防范同样错误再次发生的目的，促进病人安全和保障护理安全质量。

2.4 严格落实护理核心制度［3］，完善工作指引和严格遵守技术操作流程。通过层级管理，充分发挥科室科室护理质控小组职责，逐级落实重点监控，各护理单元针对科室的实际情况，细化到每个制度的流程指引，是护士在工作中逐步规范化，减少护理不良事件发生。

2.5 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应逐级上报，讨论分析总结存在问题，运用PDCA 循环进行质量持续改进，不断改善护理环节和流程，防止类似事件再次发生。

2.6 正确及时评估危险因素，明确高危患者，并在患者一览表上及床头做醒目的警示标记，护士在患者入院评估后即对患者及家属进行详细、反复的安全告知，采取预见性预防措施，避免意外发生。

2.7 创造安全的病室环境，病室光线充足;正确指导患者及家属使用呼叫器，呼叫器放置在患者易于拿取的地方，加强探视管理机安全巡视。

2.8 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

3.小结

护士在医学发展和促进疾病康复起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为。护士不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

［1］ 周立宁.营造安全文化防范护理差错［J］.中华护理杂志，2004，39(3):192－193.

［2］ 孙美娟.86例护理不良事件分析与防范对策.吉林医学，2014，(14):3125－3126.

［3］ 姚云利.护理不良事件发生的原因分析及预防对策.中外健康文摘，2012，(48):100－101.