上肺肺炎误诊为肺结核分析

袁子杰

（长沙市中心医院肺科一病室 湖南 长沙 410004）

肺炎是呼吸系统常见疾病，部分病人临床表现为咳嗽、咳痰、发热、气促等，但亦有一些病人无明显症状，体检时发现肺部病灶，而被误诊为肺结核者。将2012年1月－2014年11月本院收治48例肺炎被误诊为肺结核患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：48例患者年龄16～50岁，其中男30例，女18例，部分病人临床表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、气促等，少部分为临床无明显症状，体检时发现肺部病灶，被误诊为继发性肺结核者。实验室检查：PPD皮试强阳性20例，阴性28例；结核感染T 细胞检测（T－SPOT.TB）阳性26例，阴性22例；胸部X线、胸部CT 平扫病灶位于单侧肺上叶尖段或后段45例，双侧上叶3例。如表1

表1

本组48例入院后均痰集菌抗酸染色阴性3次以上，痰分枝杆菌培养阴性，本组48例患者按照肺炎诊断标准［1］，符合肺炎的诊断。

1.2 治疗方法及结果：48例均有治疗前后X线胸片、胸部CT 平扫检查。其中45例为单侧病变，病灶位于上叶尖段31例，后段17例。病灶呈斑片状，密度不均，边缘模糊34例，斑点片状，密度不均，边缘大致清楚9例；小片状，边缘欠清5例。48例患者均给予抗炎治疗（避免应用喹诺酮类）2周后复查肺部CT 示肺部阴影完全吸收38例，肺部阴影大部分明显吸收10例，继续治疗10天后再次复查胸部CT 平扫或胸部X线，此10例肺部阴影亦完全吸收。

2 讨论

典型肺炎常急性起病，临床表现咳嗽、咳痰、畏寒、发热、胸痛、气促，外周血常规白细胞大多数升高；X线胸片、胸部CT 平扫检查病灶位于单侧或双侧下叶肺段，抗感染治疗后肺部病灶吸收快，2－3周基本吸收消散。部分不典型肺炎，临床表现则不典型，易与肺结核混淆，尤其是病灶位于单侧上肺尖后段的肺炎不常见，极易误诊。本组48例患者以中青年为主，PPD皮试强阳性20例，占（41.67%），T－SPOT.TB阳性26例，占54.17%；病灶位于结核好发部位，其中单侧尖后段病变45例（93.75%），故易误诊为肺结核。肺结核在我国仍为常见病、多发病，起病缓慢，临床部分有慢性咳嗽、咳痰、咯血、午后低热、盗汗、乏力、纳差等症状，血常规检查示白细胞数多为正常，X线胸片及胸部CT 片上以肺上叶尖后段及下叶背段为其好发部位。临床医师对肺结核好发部位的肺炎，常想到的是肺结核，很容易被误诊为肺结核，尤其以PPD 皮试强阳性，T－SPOT.TB阳性，胸部CT 病灶位于单侧肺上叶，三者结合在一起，轻易就下肺结核诊断。另外，临床医师往往对PPD试验诊断价值估计过高，如果PPD 试验强阳性，则容易诊断为肺结核。PPD 试验与既往肺结核病史及患者免疫状态有关，强阳性仅能提供临床参考。T－SPOT.TB 阳性，就更容易诊断肺结核。但T－SPOT.TB阳性，只表明机体曾经患过结核病，不能代表目前为活动性结核病，因此其临床意义为检测机体是否感染过结核分枝杆菌［2］。T－SPOT.TB阴性，诊断思路首先就考虑肺炎，可以先排除肺结核。影像学文献中，一般说肺结核多见于两肺上叶尖后段及下叶背段，炎性病变以两下叶基底段及中叶为多见。本组中病灶位于结核好发部位，其中单侧尖后段病变45例（93.75%），易诊断肺结核。临床医师对上述部位病灶也易诊断为肺结核。继发型肺结核的X线或胸部CT 表现有时很难与肺炎等病变相区别。但肺结核病灶根据片状影的大小，以密度不均，边缘清楚较为多见，蜂窝样空洞、阴影内或周围有颗粒状、结节状影为其特征表现；肺炎一般起病较急，病灶密度较肺结核淡而均匀，边缘模糊。肺炎吸收较肺结核快，多在2－3周有非常明显的变化，而一个月完全吸收。肺结核发展缓慢，多数吸收亦缓慢。结核病医师从事肺结核诊治过程中，养成习惯，诊断思维常偏向结核。因此，结核病医师在熟悉肺结核知识的同时，要加强对不典型肺炎的认识。对于肺部浸润病灶难以区分肺炎和肺结核时，应进行2～3周的抗炎治疗观察，如有吸收，应继续观察变化，同时进行有关检查及综合分析，以防将肺结核误诊为肺炎，延误对肺结核的诊治。诊断肺结核病的金标准示痰抗酸杆菌涂片阳性或分枝杆菌培养阳性，故应多次痰抗酸杆菌涂片检查及培养，避免漏诊肺结核。PPD皮试强阳性或T－SPOT.TB 阳性，是不能成立肺结核诊断，而对于结核菌纯蛋白衍生物试验阴性或T－SPOT.TB阴性的青壮年患者，即使影像学片显示病灶位于肺结核好发部位，亦对排除肺结核诊断有重要价值。诊断性抗炎治疗为鉴别肺炎或肺结核常用方法，但对于抗生素选择上，应注意避免使用目前临床上用于结核治疗的喹诺酮类药物，以免造成对病灶性质鉴别上的混乱。抗炎2～3周后复查胸片或胸部CT片，观察病灶吸收情况有助于肺炎及肺结核鉴别诊断。尤其对肺结核好发部位的肺炎更应注意鉴别诊断，以免造成误诊误治。总之，肺炎的诊断是综合性的，不能单凭某个临床特点肯定或否定其诊断。只有将详细的病史与X线胸片、CT 的影像表现、实验室检查结合起来，避免诊断思维的偏移性和局限性，全面分析，抗炎治疗动态观察。不能过分依赖TSPOT.TB阳性或PPD皮试强阳性或胸部X线、CT 检查病灶位于结核病的好发部位而轻易下肺结核诊断。

［1］ 吕嘉林.孙怡芬.胡培安.肺炎误诊肺结核57例分析.中国防痨杂志.2007.12.29.6

［2］ 高孟秋.γ－干扰素释放试验检测结果的临床意义解读.中华结核和呼吸杂志.2014.10.37.10