鼻内镜下钩突路径和鼻丘路径治疗慢性额窦炎临床研究

唐玲　杨晓琦　徐先发　王田田　赵暕

作者单位: 100123北京市，民航总医院耳鼻咽喉头颈外科

鼻内镜下钩突路径和鼻丘路径治疗慢性额窦炎临床研究

唐玲杨晓琦徐先发王田田赵暕

作者单位: 100123北京市，民航总医院耳鼻咽喉头颈外科

【摘要】目的评价鼻内镜下钩突路径和鼻丘路径治疗慢性额窦炎临床效果，为临床手术路径选择提供依据。方法选取2010年3月至2013年4月择期行鼻内镜手术治疗的慢性额窦炎患者172例(272侧)，随机分为钩突路径组(86例，142侧)和鼻丘路径组(86例，130侧)，钩突路径组采取经钩突路径行额窦开放术，鼻丘路径组采取经鼻丘路径行额窦开放术，术后对患者随访1年，评估2组患者治疗效果，并记录术后并发症发生情况。结果分析鼻道阻塞原因，钩突路径组患者中软组织阻塞58侧(40.9%)，骨性阻塞78侧(54.9%)，额窦自然狭窄6侧(4.2%)，鼻丘路径组患者上述三种情况分别为54侧(41.5%)、68侧(52.3%)和8侧(6.2%)，2组患者鼻道阻塞原因分布差异无统计学意义(P＞0.05) ;术后随访1年，钩突路径组患者治愈114侧，好转16侧，无效12侧，总有效率91.5%，鼻丘路径组治愈106侧，好转14侧，无效10侧，总有效率92.3%，2组患者总有效率差异无统计学意义(P＞0.05) ;钩突路径组并发症发生率2.8%，鼻丘路径组为2.3%，2组患者并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论鼻内镜下经钩突路径和鼻丘路径治疗慢性额窦炎临床效果相当，对于鼻丘气房发育良好的患者可优先选择鼻丘路径。

【关键词】慢性额窦炎;鼻内镜;钩突路径;鼻丘路径

慢性额窦炎是耳鼻咽喉科最为常见的疾病之一，炎症迁延，伴有头痛、流泪等临床症状，在一定条件下可急性发作，给患者日常生活带来一定影响［1］。该病最为有效的治疗方式是手术，传统的手术方式由于风险较高，创伤较大，并发症较多，且术后容易出现额部畸形，在一定程度上限制了在临床上的应用［2］。随着影像学和微创技术的发展，鼻内镜微创治疗慢性额窦炎创伤小、疗效好、并发症少、复发率低而逐渐被临床所认可［3］，但由于额隐窝区域解剖结构比较复杂，慢性炎症又往往造成额窦口周围息肉或黏膜水肿，加之额窦紧邻筛前动脉、颅底和眼眶，手术操作不当容易造成严重并发症［4］。因此，鼻内镜下选择合适的路径对于慢性额窦炎治疗效果尤为重要。本研究通过比较鼻内镜下钩突路径和鼻丘路径治疗慢性额窦炎的临床效果，探讨额窦开放术的最佳路径，以期为临床治疗提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年3月至2013年4月我院住院择期行鼻内镜手术治疗的慢性额窦炎患者172 例(272侧)，所有患者均经鼻窦三维CT和鼻内镜检查确诊，其中，男98例，女74例;平均年龄(36.8± 11.4)岁，平均病程(9.4±6.1)年;以不同程度的流脓涕、鼻腔阻塞、嗅觉功能减退、头痛为主要临床表现，既往均未进行过鼻窦和鼻腔手术;伴有其他鼻窦炎112例，伴有鼻中隔偏曲48例，伴有鼻息肉86例。排除额窦发育不全、未发育或畸形者以及额窦外伤、肿瘤引起的继发额窦炎者。所有患者术前行鼻窦三维CT扫描(层厚2 mm)，观察骨窗，对额隐窝与鼻丘气房位置关系进行观察。根据患者入院号奇偶性随机分为钩突路径组和鼻丘路径组，每组86例，2组患者性别比、年龄、平均病程、病情严重程度、合并症等一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2手术方法所有患者术前均全身使用抗生素，全身及局部使用糖皮质类固醇激素1周左右，手术麻醉采用全身麻醉，术中控制性低血压。用浸泡1%利多卡因40 ml加5 mg盐酸肾上腺素的棉片反复填塞鼻腔2次，1%利多卡因40 ml加0.1%盐酸肾上腺素行局部浸润麻醉。对于影响中鼻道引流的鼻中隔行鼻中隔矫正术，并行中鼻甲部分切除术，去除中鼻道病变组织。将中鼻甲内移，充分暴露钩突及中鼻道。0°鼻内镜下，自上向下用镰状刀或联合电动微型吸引切割器去除钩突的中下2/3部分，保留钩突上1/3部分，开放上颌窦自然口，根据病情决定是否开放筛窦和蝶窦。此后，鼻丘径路组和钩突径路组的手术步骤有所不同，分别如下: (1)鼻丘径路组:手术主要在0°鼻内镜下完成，必要时更换为30°鼻内镜。在中鼻甲前端与鼻腔外侧壁交界处向上切开黏膜，开放鼻丘气房前壁，进入鼻丘气房，去除鼻丘气房的内壁和后上壁，以弯吸引器在鼻丘气房内后上方找到额隐窝的引流通路。若鼻丘气房上方还有额气房或阻塞额窦引流的其他病变，则需要进一步向上寻找并扩大额窦的引流通路。(2)钩突径路组:手术步骤主要在70°鼻内镜下完成，少数额窦口较易暴露时可用30°鼻内镜完成。当钩突上端附着于眶纸板时，在钩突上端的后外侧和筛泡间的上方寻找筛漏斗顶端的终末隐窝，再去除终末隐窝的前后壁，暴露额隐窝，向上寻找并扩大额窦的引流通路。在临床病例中钩突附着于眶纸板的情况较多见;当钩突上端附着于颅底或中鼻甲时，在钩突上端外侧、筛漏斗上端寻找并扩大额隐窝引流通路。当额隐窝区域有多个开口时，额窦的引流口多数位于内侧靠近中鼻甲处。

1.3并发症的预防

1.3.1术中并发症的预防:眶纸板位于额隐窝的外侧壁，且个别病例存在眶纸板部分缺如，轻微的损伤即可引起眶周青紫，严重者损伤眶骨膜及眶内组织导致眶内容物向内侧脱出，影响眼球运动，阻塞额窦的引流通道。术中应注意保持眶纸板的完整。额隐窝的后界有筛前动脉管，而其后上界为前颅底，手术操作空间狭小，容易损伤而引发颅内、眶内严重并发症，因此，在处理额隐窝后上部病变时应十分谨慎，术中操作向前和向内侧扩大额窦引流通道是相对安全的。

1.3.2术后并发症的预防:额窦引流通道狭窄闭锁和复发性额窦炎是主要的术后并发症，常与术中对窦口周围黏膜处理不当、电动吸引切割器和骨钻等动力系统使用不当有关。轻者术后额窦炎复发，重者可引起巨大黏液囊肿。

1.3.3避免引流通道狭窄和闭锁:避免引流通道狭窄和闭锁应注意以下几点:①严格掌握手术适应证;②熟练掌握局部解剖学知识，做到精细操作;③慎用电动吸引切割系统，注意保护窦口周围黏膜等。

1.4术后处理2组患者术后处理相同，给予抗生素预防感染，黏液促排剂促进分泌物稀化排出，鼻腔进行换药冲洗，局部使用类固醇类激素进行喷鼻。术后1周鼻内镜下换药，将鼻腔内血痂和分泌物清除，根据鼻腔情况定期鼻内镜下换药。

1.5疗效判定标准术后所有患者随访1年，根据鼻内镜检查和患者自觉症状对疗效进行评估［5］: (1)治愈:患者症状完全消失，鼻内镜检查术腔上皮化好，黏膜未见水肿，窦口通畅，无脓性分泌物; (2)好转:患者症状改善，鼻内镜检查黏膜可见少许水肿，窦口有少量脓性分泌物，基本通畅; (3)无效:患者症状改善不明显，鼻内镜检查可见粘连，窦口有脓性分泌物，狭窄或闭锁。

1.6统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者鼻内镜下鼻道阻塞情况鼻内镜下对2组患者鼻道阻塞情况进行观察，钩突路径组患者由于息肉、黏膜肿胀和息肉样变黏膜所造成的软组织阻塞58侧(40.9%)，由于鼻丘气房、终末气房和筛泡气房所导致的额隐窝通道骨性阻塞78侧(54.9%)，而额窦自然狭窄6侧(4.2%)，鼻丘路径组患者分别为54 侧(41.5%)、68侧(52.3%)和8侧(6.2%)，2组患者鼻道阻塞原因分布差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　2组患者鼻内镜下鼻道阻塞情况　n=86

2.22组患者术后随访疗效情况对2组患者术后随访1年，均未出现失访病例。钩突路径组患者治愈114侧，好转16侧，无效12侧，总有效率91.5%，鼻丘路径组治愈106侧，好转14侧，无效10侧，总有效率92.3%，2组患者总有效率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2　2组患者术后随访疗效情况　n=86

2.32组患者术后并发症情况随访过程中，记录2组患者并发症情况。钩突路径组: 1例出现鼻泪管口轻度损伤，出现溢泪症状，经保守治疗，术后2周溢泪消失; 1例出现鼻腔粘连，经门诊换药，反复分离粘连，于术后6周检查见术腔上皮光滑，各窦口开放好; 2例出现眶周青紫，未行特殊处理，于术后1周眶周青紫消失;并发症发生率2.8%。鼻丘路径组: 2例出现鼻腔粘连，1例出现眶周青紫，术后处理及预后同钩突路径组;并发症发生率2.3%。2组患者并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3　2组患者术后并发症情况　n=86，例(%)

2.4鼻窦CT图像与电视鼻内镜下图像见图1、2。

图1　鼻窦CT图像

图2　电视鼻内镜下图像

3　讨论

随着微创技术的日益成熟和操作器械的不断改进，鼻内镜被广泛用于额窦手术，在避免传统手术弊端的同时，大大提高了一次性手术成功率［6］。鼻内镜治疗慢性额窦炎的关键是寻找合适的进入径路，以便改善各种原因造成的鼻额管狭窄，使额窦中炎性物质顺利引出，而鼻额管是由钩突、前筛筛泡和各鼻丘气房等围绕而成的骨性管道，其特殊结构为鼻内镜下不同手术路径提供了可能［7］。钩突在鼻窦CT扫描中位置最为突出，也最早用于该手术入径，额窦开口的引流方向主要取决于钩突上端不同的附着点位置，可沿钩突向前上方寻找额窦口;鼻丘气房位于筛窦气房最前端，出现率达95%，且位置较为固定，也常是导致额隐窝阻塞的主要气房，可由鼻丘气房略向后上方探寻额窦口，使鼻丘气房成为额窦手术的重要径路［8］。

本研究显示，通过鼻窦CT检查对造成鼻道阻塞的原因进行分析，钩突路径组患者由于息肉、黏膜肿胀和息肉样变黏膜所造成的软组织阻塞占40.9%，由于鼻丘气房、终末气房和筛泡气房所导致的额隐窝通道骨性阻塞占54.9%，而额窦自然狭窄占4.2%，鼻丘路径组患者分别为41.5%、52.3%和6.2%，2组患者鼻道阻塞原因分布差异无统计学意义(P＞0.05)，说明对造成阻塞的原因进行分类，大致可分为软组织所致阻塞、骨性阻塞和自然原因造成的阻塞，而且两种病例阻塞原因分布相当，差异无统计学意义(P＞0.05)。随访1年，钩突路径组患者治愈114侧，好转16侧，无效12侧，总有效率91.5%，鼻丘路径组治愈106侧，好转14侧，无效10侧，总有效率92.3%，2组患者总有效率差异无统计学意义(P＞0.05)，说明两种鼻内镜径路手术效果相当，均能够很好的开放额窦开口，达到较好的治疗效果，与Chen等［9］研究结论相同。在本研究中，钩突路径组并发症发生率2.8%，鼻丘路径组并发症发生率2.3%，2组患者并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，说明鼻内镜下两种入路手术远期并发症发生率相当。也有学者认为，鼻丘路径由于去除了鼻丘气房的前壁，使手术视野暴露更加清晰，在一定程度上可以减少术中组织损伤的发生［10］。

综上所述，鼻内镜下治疗慢性额窦炎手术路径的选择对于术后治疗效果并无明显影响。在临床工作中，可根据鼻窦CT冠状位、水平位及矢状位重建图像进行分析，并结合鼻内镜检查，对钩突上端附着位置和鼻丘气房发育情况进行综合评价，并按下述基本原则选择手术路径:当鼻丘气房气化不明显，额隐窝未阻塞，钩突上端附着在颅底或中鼻甲时，可选择钩突径路，在钩突上端外侧开放额窦口;当鼻丘气房明显气化且钩突附着处在纸样板时，额窦引流不畅的主要原因是鼻丘气房或钩突与鼻丘气房解剖关系紧密，选择经鼻丘径路，在钩突内侧开放额窦口。两种径路各有特点:经钩突径路开放额窦，基本上是利用有角度的鼻内镜在钩突上缘附着部操作，手术径路顺序是由下向上的操作，实践中我们发现，70°鼻内镜下额窦口的暴露更明确，这样有利于额隐窝病变的去除。但70°鼻内镜大大增加了手术操作的难度，这就要求术中保持良好的术野、合理使用手术器械，且要求术者要具备良好的手术技巧。经鼻丘径路开放额窦，手术径路顺序是由前向后的操作，多数是在0°鼻内镜下操作，手术者易于明确解剖结构，便于手术操作，同时也降低了手术风险，由于存在与额窦口的角度，可有效地保护额窦口后方的黏膜。在手术中我们发现有的鼻丘前壁即上颌骨额突的骨质很厚，需要用骨钻或咬骨钳，这样就延长了手术时间，增加了手术成本，要求术者具有足够的耐心和良好体力。鉴于鼻丘路径手术术中视野较佳，对于鼻丘气房发育良好的患者提倡优先进行选择。在手术中，也可以根据患者的具体情况，将两种手术路径结合使用，达到减少手术并发症、提高手术效果的目的。

参考文献

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9Chen Z，Fan J，Li H，et al.CT scan of frontal recess，Journal of clinical otorhinolaryngology，head，and neck surgery，2011，25: 119-122.

10庞伟.鼻内镜下额窦开放术治疗慢性额窦炎.内蒙古医科大学学报，2012，34: 269-270.

(收稿日期:2014－11－07)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.013

【文章编号】1002－7386(2015) 07－1006－04

【文献标识码】A

【中图分类号】R 765.43