替罗非班联合血栓抽吸术在老年急性心肌梗死患者中的疗效和预后分析

何卫斌

临床工作中急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）是心内科常见的危重症，病变血管内斑块破裂血栓形成是其主要病因。急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）在临床中应用越来越多，在治疗ASTEMI中挽救了许多患者的生命。但是单纯PCI术不能完全清除病变血管内血栓，且有可能增加血栓形成的危险，引起远端栓塞和微循环功能不全，不利于心肌再灌注致心血管事件增多。本研究采用血栓抽吸导管经导管冠状动脉行血栓抽吸术（PT）联合应用替罗非班来清除治疗老年ASTEMI患者的冠脉内血栓，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年1月-2013年12月住院经冠状动脉造影确认梗死相关动脉且行急诊PCI的老年STEMI患者39例作为研究对象，STEMI诊断标准参照《STEMI诊断和治疗指南2010中国》。排除标准：发病时间>12 h，1个月内有重大手术、外伤，出血性疾病，脑血管意外和血小板减少症，有抗血小板药物过敏史，严重感染，肝肾功能障碍。采用随机数字表法将所选患者分为两组，对照组19例，其中男16例，女3例，平均年龄（66.9±6.8）岁；试验组20例，其中男16例，女4例，平均年龄（65.5±5.6）岁，两组年龄、性别、梗死病变血管、手术情况等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组予以双抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷，同时予以阿托伐他汀钙片和低分子肝素等常规药物治疗，然后直接行急诊PCI治疗；试验组在对照组常规药物治疗的基础上，行PCI术前给予普通肝素100 U/kg，手术时间超过2 h再根据活化凝血时间（ACT）结果适量补充。冠状动脉造影证实梗死病变血管处有明显血栓负荷后，立即给予替罗非班，替罗非班（武汉远大制药厂生产，欣维宁）的使用方法：冠状动脉内推注10 μg/kg，剂量用生理盐水稀释成20 mL，冠脉内3 min内注射完毕，然后继续以0.15 μg/（kg·min）静脉泵入持续36 h。血栓抽吸方法：试验组患者在冠状动脉造影后，行PCI前给予血栓抽吸，选择6F/7F指引导管，先用0.014″普通软导丝或中等硬度导丝通过病变部位，经导丝直接送Diver CE血栓抽吸导管至血栓部位远端约2 cm处，导管尾端接20 mL注射器手动持续负压抽吸，同时缓慢后撤导管，并使之通过病变部位。根据造影结果可以多次反复抽吸至血栓影消失或减小，前向血流改善。充分抽吸后依据病变特点决定是否行球囊扩张，再选择合适直径的支架，进行支架植入术，术中尽可能一次扩张支架球囊到位（尽量避免高压及多次扩张）。结果满意后进行多个最佳体位造影观察。由具有心内科介入手术资质医师操作完成。

1.3 观察指标 （1）冠状动脉血流分级的判定：采用TIMI血流分级，分为TIMI 0~3级，术后由心内科介入医师根据冠脉血流情况，进行TIMI分级，分级越高冠状动脉再灌注情况越好。（2）ST段回落：2 h内梗死部位对应导联ST段回落≥50%定义为ST段回落。（3）采用改良的TIMI出血标准，将出血程度分为轻微或严重出血。其中轻微出血是指黏膜、牙龈出血，粪便隐血，穿刺点渗血等情况；严重出血是指血常规血红蛋白水平下降超过3 g/L的出血或红细胞压积下降≥0.12并需要输血，或者出现颅内出血。（4）两组患者出院后均随访6个月，分别于术后30 d和术后6个月观察随访指标。术后30 d及6个月不良心血管事件（MACE）包括心绞痛、再次心肌梗死、心源性死亡及支架内血栓形成。

1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 17软件进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后TIMI血流及出血发生率比较 术后试验组TIMI 3级发生率高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；试验组3例轻微出血患者分别是黏膜出血、牙龈出血、穿刺点渗血，对照组有1例轻微出血为穿刺点渗血，两组轻微出血及严重出血情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组术后ST段回落及MACE发生情况比较 术后试验组ST段回落率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后30 d及术后6个月，试验组MACE发生率发生率均较对照组低，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组术后TIMI血流及出血发生率比较 例（%）

表2 两组术后ST段回落及MACE发生情况比较 例（%）

3 讨论

临床上发现，单纯的PCI目前无法完全消除部分患者冠脉内已经形成的血栓，而这些血栓在PTCA或是植入支架时会碎裂并流向梗死相关动脉（IRA）的分支及远端，导致心肌组织微循环出现再灌注严重不足，疗效和预后不能十分满意[1]。目前国内外对这些患者预防发生以上现象的方法主要有两种，应用血栓抽吸导管去除血栓和药物强化抗栓治疗[2]。血栓抽吸装置是心内科临床工作中常用的一种介入治疗导管，有较好的破碎和吸出血栓功能。

本研究中在介入手术后试验组TIMI3级发生率及ST段回落率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；替罗非班联合PT不仅可以改善老年STEMI介入手术前冠脉血液循环，而且可以提高PCI术后TIMI血流分级，增加老年STEMI病变血管引起缺血心肌的供血。急诊PCI术中应用血栓抽吸装置不增加手术复杂性，操作简便易行，不延长介入手术时间，与传统的直接PCI相比，血栓抽吸装置可改善STEMI患者的心肌微循环再灌注[3]。

国内有研究表明盐酸替罗非班能明显减少急性心肌梗死（AMI）患者随访期间主要不良心脏事件（MACE），提高PCI成功率[4-5]。在急诊PCI中应用替罗非班可以加快机体抑制血小板作用，改善缺血心肌冠状动脉血流，防治急性、亚急性血栓形成，减少急性心肌梗死患者缺血终点事件的发生，在临床工作中替罗非班应用已经越来越多。大量临床和动物研究已经证实，替罗非班可以明显减少因急性缺血所致的心肌损伤[6-7]。国外多中心研究说明应用阿司匹林、氯吡格雷双抗血小板药物，静脉联合应用低分子肝素和替罗非班的介入手术治疗患者冠脉供血较对照组明显增加，两组介入手术后复合缺血事件没有明显差异[8]。文献[9]研究中替罗非班组术后6个月主要终点事件发生率也比对照组低。这些结果充分支持替罗非班在介入手术中及老年STEMI中的应用。虽然替罗非班能进一步改善缺血心肌供血，降低介入手术后复合缺血事件发生率，但是仍然有研究指出其出血并发症有所增高[10]。Labinaz等[11]的一篇荟萃分析则表明应用中剂量盐酸替罗非班不会增加STEMI介入术后患者严重出血的风险，但轻微出血的风险会有所增加。

本研究术后30 d试验组MACE发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；试验组患者未发生支架内血栓形成，而对照组患者发生1例支架内血栓形成。术后6个月试验组MACE发生率低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组轻微出血及严重出血发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），证明试验组治疗方法在介入手术治疗中的疗效和安全性是可靠的。以上结果表明在老年STEMI介入手术治疗的基础之上，联合应用替罗非班可以进一步抗血小板聚集，防止老年STEMI中冠状动脉病变血管血小板血栓的形成，从而减少缺血终点事件的发生率。事实上许多开展介入手术的医院在STEMI介入手术中联合应用替罗非班已越来越广泛，在STEMI介入手术中替罗非班的使用是相对安全的。国内有很多研究者已经通过临床研究证实了在急诊PCI中应用血栓吸取术联合替罗非班处理治疗病变血管内血栓的疗效及安全性是可靠的，在能够开展冠心病介入手术的医院值得推广使用[12-16]。

本研究结果显示试验组术后TIMI血流分级、2 h ST段回落率和随访30 d、6个月MACE发生率与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。以上研究结果说明PCI+PT术联合替罗非班治疗老年STEMI可以明显改善梗死血管再通后的TIMI血流情况，ST段回落率明显增高，随访30 d、6个月心血管事件发生率降低，具有较好的疗效和良好的预后。显而易见，在急诊PCI中应用血栓吸取术联合应用替罗非班是处理病变血管内血栓的一种有效的介入手段，并能明显改善患者的心肌再灌注和预后。所以对于老STEMI在急诊PCI中应用血栓吸取术联合替罗非班治疗可以提高冠状动脉病变血管的灌注，挽救更多的缺血心肌，进一步改善患者预后。本研究观察尚存在一些不足之处，由于收集的临床病例数偏少，观察患者的轻微出血、严重出血及术后30 d、6个月MACE发生情况需要更多临床病例进一步研究分析。

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