产前诊断对先天性心脏畸形的诊断及临床分析

王青娟 邹思源 邹于

胎儿先天性心脏畸形（congenital heart defects，CHD）是原发性胚胎在发育过程中出现差错所引发的心脏及胸内大血管结构异常[1]。CHD可为单发性心脏畸形，亦可合并其他心脏畸形、心外畸形及染色体缺失等存在[2]。心脏畸形是胎儿畸形中预后最差、最常见的一种，且常累及心外，死亡率及残疾率极高[3-4]。产前超声检查已被证实是筛检胎儿CHD的有效方法，超声检查利用高分辨率的超声图像对诊断复杂心脏畸形具有诊断敏感性高、特异性高、诊断符合率高等特点。本研究回顾性分析了本院6982例孕妇胎儿超声筛查中61例确诊为CHD胎儿诊断的异常情况，期望为临床超声医师正确诊断CHD提供一定的临床证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月-2014年5月在本院进行多普勒超声产前诊断的6982名孕妇作为研究对象，经产前诊断后共61例符合心脏畸形的诊断标准，61例孕妇中孕期18+4~36+6周，平均（24.3±4.2）周，孕妇年龄22~39岁，平均年龄（26.9±5.1）岁。

1.2 仪器与方法 采用西门子Acuson S2000多普勒超声诊断仪，选择胎儿心脏检查条件，调整仪器获得满意的二维多普勒彩色超声图像后，采用常规5.0 MHz探讨频率获得更高的分辨率，对腹壁较厚的孕妇采用3.5 MHz探头。检查中若由于胎动及胎儿体位因素无法获得满意的图像，则嘱咐孕妇稍加休息或择日重新检查。多普勒超声检查切面包含胎儿腹部横切面、胎儿四腔心切面、左、右室流出道切面、三血管切面、主动脉弓切面、上下腔静脉切面及动脉导管切面，对伴有复杂性胎儿心脏畸形选择非标准切面，以实现更好对大血管的畸形诊断。

1.3 胎儿心脏畸形诊断标准 参考李胜利主编的关于《胎儿畸形产前超声诊断学》中的相关诊断标准[5]，将心内畸形诊断数目为单个的定义为心脏单发性畸形，将心内畸形数目为多个的定义为心脏复发性畸形。

1.4 追踪及随访 对经由多普勒超声检查诊断后明确为胎儿先天性心脏畸形胎儿，由超声检查及妇产科医务人员向孕妇及家属详细说明情况，充分尊重孕妇及家属的最终选择权，对终止妊娠的胎儿进行追踪上级医院尸体解剖结果，非终止妊娠孕妇胎儿出生后1周、1个月及3个月分别进行胎儿超声心动图随访检查，了解胎儿心脏结构，验证产前多普勒超声检查诊断的准确性。所有确诊孕妇均经上级医院由超声引导下进行羊水穿刺，抽吸胎儿羊水行染色体检查。

2 结果

61例孕妇胎儿产前诊断异常情况中，房室间隔缺损占比最高，为44.3%（27例）。其中，主动脉瓣闭锁或者狭窄占8.2%（5例），肺动脉狭窄占13.1%（8例），右位主动脉弓占9.8%（6例），法洛四联症占8.2%（5例），大动脉转位（TGA）占11.5%（7例），主动脉缩窄占6.6%（4例），心肌病占6.6%（4例），左心发育不全综合征占4.9%（3例），内脏异位综合征占3.3%（2例），左心室双出口占3.3%（2例），右心室双出口占3.3%（2例），内脏异位综合征占1.6%（1例），永存左上腔静脉占1.6%（1例），室间隔完整的肺动脉闭锁占1.6%（1例），TAPVC占1.6%（1例），心内膜弹力纤维增生症占1.6%（1例），主动脉弓中断占1.6%（1例）。

61例胎儿先天性心脏畸形中，11例为心脏单发畸形，占比18.0%，20例为心脏复发畸形，占比32.8%。合并心外畸形41例，占比67.2%，合并染色体异常28例，占比45.9%。见表1。

表1 61例胎儿先天性心脏畸形的类型及相关特点 例

61例CHD患儿中，家属同意引产56例，5例出生，引产及出生的胎儿经由上级医院尸检解剖或产后与产前诊断完全符合54例，占96.4%，2例疑似主动脉缩窄胎儿产后尸检证实为主动脉弓中断，占3.6%。5例出生的新生儿在出生1周、1个月及3个月胎儿超声心动图检查后3例符合产前诊断，1例室间隔缺损，1例房间隔缺损误诊为永存左上腔静脉。诊断的完全符合率为93.4%（57/61），误诊率为6.6%（4/61）。

3 讨论

3.1 先天性心脏畸形的类型及预后 CHD是一种常见的先天畸形，文献[6]显示其在新生儿中的发病率约为0.5%~1.0%，死胎中的比例高达3%。本研究通过对本院进行产前超声诊断的6982名孕妇的资料进行分析后发现，61例胎儿出现CHD，占比为0.87%，61例孕妇胎儿产前诊断异常中，房室间隔缺损占比最高，为44.3%，其中严重的心脏畸形疾病，如房室间隔缺损、主动脉瓣闭锁或者狭窄、肺动脉狭窄、右位主动脉弓、法络四联症及TGA共31例，占比50.8%，提示CHD胎儿确诊为CHD后，严重CHD占比例较高。本研究中单一心脏畸形占比较低，仅18.0%，合并其他心内畸形比例为32.8%，合并心外畸形比例为67.2%，无论是单纯的心内畸形，还是合并其他心内畸形、心外畸形及染色体异常，CHD患儿的预后均较差，致死率极高，因而对CHD早期诊断，有助于孕妇及家属对妊娠结局选择，有助于提升我国优生优育水平[7-8]。

3.2 先天性心脏畸形合并心外畸形的特点 本研究发现有67.2%的CHD胎儿合并有心外畸形，心外畸形中以房室间隔缺损、右位主动脉弓、法络四联症、TGA及左心发育不全综合征为主要类型，合并的心外畸形中多以双手姿势异常、唇腭裂、持续性右脐静脉最为常见。国外学者Kim[9]的研究发现，伴有右位主动脉弓、法络四联症及TGA常广泛的合并心外畸形。Tegnander[10]的研究发现，CHD胎儿中合并心外畸形比例高达66.0%，房室间隔缺损胎儿合并心外畸形占比高达86%。文献[11]发现CHD合并心外畸形中以中枢神经系统、泌尿系统、生殖系统及消化系统异常最为常见，但具体各种不同类型的CHD合并上述系统异常的程度及比例并不一样，可能与染色体异常有关。本研究中61例CHD胎儿合并心外畸形的类型及比例与文献报道并不一致，这可能与多数文献选择的为高危CHD胎儿作为研究对象有关，本文中选取的研究对象为产前诊断为CHD的胎儿。

3.3 胎儿心脏畸形合并染色体异常特点 胎儿CHD可伴有或不伴有多种染色体异常，染色体异常中以非整倍体、染色体结构畸变及染色体微缺失为主要表现。文献[12]发现CHD合并染色体异常的比例约为22.0%~33.0%，本研究中61例CHD胎儿中染色体异常的比例高达28例，占比45.9%，要远高于国外的报道[10]。分析原因可能为：（1）地域及种族性差异，不同种族、低于人群的染色体异常发病率并不一致，亚洲人群胎儿染色体异常的发病率要高于欧美地区。（2）选取的对象，本研究中选取的对象为已确诊为CHD胎儿，文献中选取的为高度疑似CHD胎儿，并未完成最后的确诊过程，存在着一定的CHD假阳性情况。胎儿染色体异常中以非整倍体为主要表现，主要为21-三体、18-三体综合征。徐红兵[13]的研究发现，胎儿心脏畸形中染色体非整倍体比例高达29.3%。国内学者朱丽娜[14]对CHD胎儿染色体异常进行研究发现，伴有CHD胎儿的染色体异常率高达64.0%，其中21-三体检出率占比32.0%，占染色体异常的比例高达50.0%，提示21-三体综合征可能是中国人群CHD胎儿染色体异常的常见类型。本研究中房室间隔缺损、主动脉瓣闭锁或者狭窄、肺动脉狭窄、右位主动脉弓、法络四联症及TGA胎儿的染色体异常率分别为59.3、20.0%、25.0%、33.3%、80.0%及42.9%，提示房室间隔缺损、法络四联症及TGA可能为染色体异常CHD胎儿的高发类型。

3.4 超声诊断胎儿心脏畸形的价值 本研究中采用二维多普勒超声检查，61例胎儿中57例完全符合诊断，诊断符合率为93.4%，4例胎儿出现误诊，误诊率为6.6%，提示胎儿产前诊断对CHD胎儿有较高的诊断符合率。李辉[15]对高危胎儿CHD进行超声检查后发现，产前诊断先天性心脏畸形的阳性率为4.7%，产前诊断与尸检的符合率高达93.8%，诊断敏感性为92.0%，特异性高达96.0%。提示产前超声诊断可有效提升CHD胎儿的诊出率及符合率，文献[16]发现多普勒超声多次检查诊断CHD胎儿中若由工作经验丰富的超声检查医师进行双盲、多次诊断还可更好地提升超声检查对CHD的检查准确性。

[1]查长松，黄月红，戚丽，等.胎儿严重先天性心脏畸形36例的产前超声诊断分析[J].实用医药杂志，2014，31（9）：810-811.

[2]邓翼业，韦德湛，李静，等.142例胎儿先天性心脏病超声诊断分析[J].中国医学创新，2010，7（35）：156-157.

[3]卢洪涛，郑学东，韩颖，等.二维超声心动图联合四维时空关联成像在胎儿复杂心脏畸形筛查中的应用[J].中国医学创新，2013，10（34）：77-80.

[4]常惠婷，李辉.不同类型胎儿心律失常的临床近远期预后分析[J].实用妇产科杂志，2012，28（11）：950-953.

[5]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004：192，214-223.

[6]胡秋云，陈常佩，邓小艳，等.产前胎儿系统超声检查诊断胎儿先天性畸形[J].中国医学影像技术，2012，28（2）：343-346.

[7]任金河，梁淑霞.胎儿单脐动脉畸形的产前超声诊断及其临床意义[J].临床超声医学杂志，2006，8（8）：463-465.

[8]丛娟，程国梅，吴娟，等.永存左侧上腔静脉的产前超声诊断及畸形分析[J].郑州大学学报（医学版），2013，（6）：776-780.

[9] Kim N， Friedberg M K， Silverman N H. Diagnosis and prognosis of fetuses with double outlet right ventricle[J]. Prenat Diagn，2006，26（8）：740-745.

[10] Tegnander E， Williams W， Johansen O J， et al. Prenatal detection of heart defects in a non-selected population of 30，149 fetusesdetection rates and outcome[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2006，27（3）：252-265.

[11]钟世林，邓玉清，石宇，等.115例胎儿心脏畸形的产前诊断分析[J].现代妇产科进展，2014，（10）：810-812.

[12]秦凤真，李胜利，华轩，等.VACTERL联合征的产前超声诊断分析[J].中华医学超声杂志（电子版），2014，11（7）：546-551.

[13]徐红兵，漆洪波，张建华，等.胎儿心脏畸形的超声筛查和诊断模式的临床评估[J].重庆医科大学学报，2009，34（5）：619-621.

[14]朱丽娜，杨晓，马宁，等.100例伴有先天性心脏病的早产儿与染色体异常的相关性研究[J].中华小儿外科杂志，2013，34（4）：312-313.

[15]李辉，张玲，杨中华，等.超声检查在胎儿监测中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（2）：89-91.

[16]张丽娜，裴秋艳，杨雪，等.彩色多普勒超声在非高危胎儿产前心脏筛查中的临床意义[J].中国医学影像学杂志，2011，19（6）：461-464.