创新临床路径管理模式效果评价*

俞桃英 端木琰 陈悠悠 石暐 吴靖平

临床路径（clinical pathway，CP）是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划[1]。临床路径是相对于传统路径而实施的。传统路径是不同地区、医院及医生针对某种疾病采用的治疗方案，可能存在一定程度上的不统一性，与之相比，临床路径的实施大大降低了误判的出现概率，避免了其随意性，在达到相同预期治疗效果的同时，可以缩短患者的平均住院日，降低医疗费用[2]。国外多年实践表明，通过临床路径可以在保证医疗安全和规范性的同时，持续改进服务质量，保证资源合理有效使用，减少医疗资源的浪费，控制医疗费用增长[3]。临床路径自1996年引入我国，相继在全国多地的医院进行试点和实施应用[4]。特别是自2009年起，由政府主导的临床路径管理试点工作全面启动[5]。原国家卫生部制定下发了《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》《临床路径管理指导原则（试行）》《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》等多个指导性文件，在全国范围内推进实施临床路径管理，至今已编制下发了400多个病种的临床路径，各地二级以上综合医院均已开始各病种的路径管理，工作成效日益显现。

本区自2009年开展临床路径管理试点工作以来，特别是2012年起进一步探索创新管理模式和方式，联合医保、合作医疗等部门采用激励性路径管理方式，尝试将路径管理质量效果与行政考核、质量管理、费用支付等挂钩，提升临床路径工作监管水平和内容，促进相关医疗机构提高路径管理工作数量质量。目前，已在全区4家综合性医院、1家专科医院和1家社区卫生服务中心开展17个专业62个病种的临床路径管理，其中纳入区级统一管理的重点病种达23个。实施路径管理后，部分病种在工作效率（如平均住院时间）、经济效率（如平均住院费用）及患者满意度等多方面取得了明显成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月-2014年9月本区4家二级以上综合性医院的由区级重点监管的内科社区获得性肺炎、外科腹股沟疝、妇产科自然临产阴道分娩、儿科支原体肺炎4个病种的住院患者作为研究对象，以完成创新临床路径管理的6328例患者作为观察组，未进入创新临床路径管理的2488例患者为对照组，两组性别、年龄、入院病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 根据原卫生部的临床路径病种管理方案完善制定了适用于本区医疗机构的统一的创新临床路径管理病种文本，进一步明确各病种的纳入和排除标准，保证路径实施的规范性和一致性。观察组按照社区获得性肺炎、腹股沟疝、自然临产阴道分娩、支原体肺炎的创新临床路径管理文本实施管理，在治疗措施、辅助检查、药物应用、住院时间等方面严格按照创新临床路径实施要求进行。对照组则依据相关诊疗规范和日常治疗用药习惯完成相应诊疗工作。定期收集整理观察组和对照组病例的相关数据，主要包括平均住院时间、平均住院费用、平均药费支出、并发症发生率、患者满意度等效率、费用和满意度指标，并进行汇总分析和比较研究。

1.3 统计学处理 所得各项指标均采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医疗服务效率比较 在推进实施创新临床路径管理后，观察组4个病种病例数均明显高于对照组。实施创新临床路径管理后，观察组平均住院时间较对照组缩短了5.35%~23.93%，其中，社区获得性肺炎下降20.77%，腹股沟疝下降15.49%，自然临产阴道分娩降幅为23.93%，支原体肺炎为5.35%，观察组4个病种平均住院时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组平均住院时间比较

2.2 两组医疗费用比较 4个病种的观察组较对照组的平均住院费用和药费支出均有所下降。观察组平均住院费用较对照组减少5.56%~15.62%，其中社区获得性肺炎降低15.62%，腹股沟疝下降9.23%，自然临产阴道分娩下降5.56%，支原体肺炎下降9.80%。观察组比对照组药品费用降低了8.81%~27.19%，其中，社区获得性肺炎、腹股沟疝、自然临产阴道分娩、支原体肺炎的药品费用下降幅度分别为27.19%、12.86%、13.14%和8.81%。观察组平均住院费用及平均药费支出均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组平均住院费用及平均药费支出比较（x-±s）元

2.3 两组医疗服务质量和患者满意度比较 观察组4个病种并发症发生率均低于对照组，患者满意度均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率及患者满意度比较 例（%）

3 讨论

临床路径对疾病的入径标准、住院时间、用药规范以及检查检验项目做了明确界定，因此通过临床路径管理能更进一步地配置和利用有限的医疗资源，提高利用效率，降低医疗成本，规范诊疗行为，通过实施合理有效的诊疗方案为患者提供更好的医疗服务。本研究也显示，在实施创新临床路径管理后，4个病种在服务效率、服务质量、费用支出以及患者满意度方面均有较为明显改善，创新临床路径提高医疗服务质量、规范医疗服务行为以及减轻患者就医负担的作用进一步显现。

在提高医疗资源利用和服务效率上，创新临床路径管理病例的平均住院时间较未实施路径管理病例明显缩短，从而提高了床位使用效率，在诊疗过程中，路径管理还促使所涉及各部门间加强协同配合，增强医护人员合作意识，提高了团队的凝聚力和医疗服务整体效率。随着住院时间的缩短和医疗服务行为的规范，也相应地避免了床位费等相关就医费用增加和过度医疗行为的出现。同时，床位使用率和周转次数的增加也进一步提高了医疗资源利用效率，减低单个病例医疗资源占用成本，有助于缓解“看病难”的问题。因此，实施创新临床路径可促进医疗资源的合理利用，缩短平均住院日，加快病床周转次数，减少无效住院日，是一个充分循证和持续改进的精细化管理过程，可以保证医院诊疗过程的完整性、科学性和系统性[6]。严记林等[7]的研究也表明，从入路径的第1天开始，按病种设计最佳的医疗护理方案，根据病情合理安排住院时间、术前准备、术后护理等，减少不必要、不合理的诊疗行为，可以使医疗资源得到合理使用。

在提高医疗服务质量上，创新临床路径管理病例的并发症发生率低于未实施路径管理病例，由于创新临床路径是采用最优化和规范的医疗方案和程序，克服了医护人员之间的技术水平差异和检查治疗的随意性，创新临床路径下各项诊疗工作是有计划、有步骤地进行，诊疗方案是建立在循证医学基础上的，是建立在最佳的临床实践和尽量实现患者期待基础上的最佳方案，可以有效防止各类不规范诊疗行为，降低安全风险，保障临床医疗安全[8]。同时，通过路径管理病例的治疗护理的结果和变异统计分析，可以不断完善临床路径，以标准化的医疗文书及信息管理提高医疗质量管理水平[9]。

在减轻患者就医负担和提高患者满意度上，创新临床路径管理病例的平均住院费、平均药费支出2项指标均有所降低，药占比也随之有所降低，证明实施创新临床路径对控制住院费用过快增长具有一定作用。究其原因，主要有以下3个方面：一是实施创新临床路径后缩短了平均住院天数，相应减少了不必要的床位费、护理费、陪护费等相关费用支出，从而降低不必要的住院费用，有助于缓解“看病贵”的问题；二是以临床路径的实施为抓手，进一步规范诊疗流程，对患者住院全程用药进行了合理细致的规范和界定，有效规范了临床用药行为，控制了药费的不合理增长；三是实施创新临床路径规范了检查和治疗行为，避免了过度检查和不必要诊疗项目，进一步降低了检查诊疗费用。创新临床路径的实施与传统医疗模式相比较，实现了住院患者诊疗过程的标准化、程序化、精细化管理，对降低医疗费用、缩短平均住院日有重要意义，是医疗方式的重大改进，不仅规范了医疗行为，提高了医疗服务质量和效率，而且也是控制不合理医疗费用增长的有效手段[10]。

正是通过实施创新临床路径管理规范诊疗行为、减轻就医费用，相应地实施路径管理组的患者满意度有了明显提高，从随访调查结果来看，患者满意度提高主要原因是降低了住院天数、住院费用以及医患间沟通更加顺畅。住院费用降低一方面是由于缩短无价值住院时间，另一方面是由于规范医务人员医疗行为，杜绝了乱检查、乱开药现象的发生，而患者满意度的增加也与住院时间缩短、合理收费、较好疗效以及创新临床路径管理模式实施促使医患沟通加强有关。实施创新临床路径使住院过程中医生与患者衔接紧密，体现了医院以患者为中心的个性化、人性化服务理念[11]。因此，科学有效地实施路径管理，可以有效地保证医疗质量，促使规范诊疗、合理收费的实现[12]。

同时，在路径管理实施过程中还发现了一些问题：一是患者的依从性和配合度不够，部分患者或家属出于担心病情反复、治疗康复效果等原因，不愿进入路径或要求延长住院时间，为路径顺利实施造成一定困难；二是临床医务人员尚未真正认识和理解实施创新临床路径管理的重要性，部分医生认为实施路径管理不但不符合自身多年用药习惯，而且还限制了临床思维方法，将病例纳入路径管理的主动性不够；三是路径管理质量有待提升，部分医院由于信息化建设相对滞后，导致入径病例的路径管理质量尚未实现精细化控制管理，部分病例的路径管理规范性还有欠缺；四是临床路径作为一种新型的医疗模式，目前还不能适用于所有的病种，如何使得创新临床路径能够应用于复杂的病种和手术，尚需进一步探索[13]。

总之，通过探索实施创新临床路径管理模式后，区内医疗机构的医疗服务效率进一步提高，临床诊疗行为不断规范，医疗成本得到有效控制，医院和科室医疗质量管理水平稳步提升。尽管还存在一些不足和缺陷，但通过不断完善管理制度措施，改进创新管理方式方法，将会为路径管理的进一步实施推广做出更加有益的探索。

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