狂犬疫苗接种依从性及相关影响因素分析

于爱玲 吕宝玉 王希

世界卫生组织（WHO）估计，全球每年有>25亿人可能受到狂犬病的威胁[1]。狂犬病作为由温血动物传播的急性传染病，其几乎100%的病死率，决定了预防的重要性，也是主要的公共卫生问题之一[2-3]。近年来，我国饲养宠物群体持续扩大，犬类的饲养数量达到8000万~2亿只，但群体对狂犬暴露总体防控意识相对滞后[4]。本文分析狂犬病疫苗预防性应用的详细信息，并分析其影响因素，为防控提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院狂犬病暴露预防处置门诊自2013年1月-2015年4月狂犬病暴露人群诊疗信息，共计3752例，其中男2094例，女1658例。统计山东狂犬病预防接种情况汇总表相关信息，调查其免疫人群年龄分布、性别差异、时间分布、动物致伤人群、伤势（度）、伤口处理情况、五针次疫苗注射程序、被动免疫制剂使用人数。

1.2 方法 （1）选取3年间入本院就诊的狂犬病暴露病例，统计不同性别、年龄的狂犬病暴露人数，对狂犬病人群的分布特征进行描述，分析高发病年龄组的潜在原因。统计不同季节及月份狂犬病暴露病例数，对狂犬病在季节上的流行特征进行分析。（2）对咬伤后进行预防治疗的人群，咬伤程度，所采取的治疗措施进行统计和分析，分析致伤人群的动物种类和导致暴露的原因。（3）依从性调查统计五针次疫苗注射程序完成情况，以及被动免疫制剂使用情况，分析暴露病例延迟、停止、拒绝免疫程序情况。依从性定义：于指定疫苗接种日±24 h内，在本院或外院完成接种视为依从；自行延迟接种≥24 h或停止接种则视为依从性差。（4）疫情动态分析统计2013年（1-12月）、2014年（3-12月）、2015年（1-4月）间本院狂犬病暴露发病人数构成比、动态变化特征等。（5）对狂犬暴露患者采取健康宣教。

1.3 统计学处理 采用描述性流行病学方法对资料进行统计分析。所有的数据统计及表格绘制使用Execl 2003软件，编制统计表。对统计指标进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 狂犬病免疫人群的年龄、性别分布情况 15~60岁人群为主要的免疫人群，3年间致伤人群男女比1.26∶1，男多于女，见表1~2。

2.2 动物致伤人群的种类 犬仍是主要的致伤动物为85.87%，而其他动物致伤人群的比例在逐年增加，见表2。

表2 动物致伤人群的种类 例（%）

2.3 不同时间分布的致伤人群情况 3年间总致伤人群数呈上升趋势，致伤人群数高发季节为每年2~3季度，见表3。

2.4 致伤人群伤势程度及伤口处理 致伤人群伤势程度Ⅲ度比例逐年上升，伤口自行处理拒绝门诊处理的比例逐年上升，门诊规范处置率逐年下降，3年间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表3 不同时间分布的致伤人群情况 例

表4 致伤人群伤势程度及伤口处理 %

2.5 五针次疫苗注射情况 所有患者均完成第1针注射，完成第3针疫苗注射平均值在86.17%，完成全程注射则降为75.11%，全程注射的依从性不高，稍低于国内研究全程接种77%比例[5]。统计原因，大致分为学习、工作（出差）、重视程度不够等，见表5。

2.6 被动免疫制剂使用情况 2013年狂犬暴露门诊Ⅲ度为754例，无病例使用被动免疫制剂；2014年狂犬暴露门诊Ⅲ度为1077例，124例（11.5%）使用被动免疫制剂；2015年狂犬暴露门诊Ⅲ度为432例，44例（10.2%）使用被动免疫制剂。3年间狂犬暴露门诊Ⅲ度共为2263例，经统计共168例患者（7.4%）进行了被动免疫制剂的注射。工作过程中认真执行处置流程，未发生狂犬病毒致病病例，尽管如此，继续加大狂犬病防治知识宣传和群众健康教育力度，势在必行。

表5 五针次疫苗注射情况 例（%）

3 讨论

本研究接受狂犬病免疫人群年龄分布的情况中，15~60岁人群为主要的免疫人群，致伤人群的年龄分布与文献[6]报道狂犬病的发病主要人群为0~15岁、60岁以上不一致，与少年儿童、老年自我防护意识和自卫能力较弱及自身免疫力较差有关，而且少年儿童喜欢与犬或猫嬉戏而易发生暴露，由于恐惧、防范意识差等心理未及时告知老师或家长。所以，加强相关工作以减少儿童狂犬病暴露的发生，同时提高儿童暴露后处置率，以降低狂犬病对儿童的危害。一项由7个亚洲国家组成的狂犬病专家局（AREB）提出建议，对学龄前儿童实施暴露前免疫，并应考虑纳入扩大免疫规划（EPI）内[7]。中国儿童因疯犬多部位严重咬伤致死的病例并不少，作为狂犬病严重流行地区的政府和卫生行政部门，建议考虑为儿童实施暴露前免疫这一有效的预防措施。

本研究中犬仍是主要的致伤动物（85.87%），与相关文献[6]报道一致，2013年犬致伤比例明显高于2015、2014年，差异有统计学意义（P<0.05），考虑为近几年的健康教育使人群对犬的防范意识上升，使总体构成中犬致伤的比例下降。而其他动物致伤人群比例逐年增加，与宠物种类多样化逐年增加有关。其他致伤主要包括啮齿类的动物，有宠物兔、鼠（仓鼠、松鼠等）。据文献[6]报道，犬主动袭击占49.76%，嘻逗占30.59%，由此可见非诱发性突然主动攻击人的动物危险性较大。由于狂犬病疫区犬和猫的豢养率很高，群众无主动对动物免疫的意识，免疫率低、缺乏免疫屏障、不圈养犬是造成动物间狂犬病传播和流行的主要原因。啮齿类动物和蝙蝠导致狂犬病在中国目前尚无确切报道，中国的某些野生动物（如鼬獾、蝙蝠）中也携带狂犬病毒，且有因被野生动物咬伤发病的报道，狂犬病病毒携带情况缺乏系统研究，因此在我国现阶段狂犬病流行中的意义相对较小[8-9]。而外观行为异常，具有攻击性的犬其体内病毒分离率极高，一犬伤多人的可疑狂犬病病毒检测阳性率很高[10-11]。据调查，多地都有报告外表健康犬咬人后，人发病死亡而犬仍健在的情况很多[12]。实验室监测结果显示，在我国存在外观健康犬感染狂犬病毒现象，这与国内多篇文献[13]报道结果相一致，且带病毒率较高，最高地区为6.40%。外观健康犬伤人后往往得不到被伤者的重视，一旦被这些有感染狂犬病毒现象的外观健康犬所伤，若不及时采取预防处置措施，极有可能会发生狂犬病。不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者，也应按接种程序接种疫苗，以达到减少发病的目的[14]。

3年间总致伤人群数呈上升趋势，致伤人群的高发季节为2~3季度。与此时间段，人群穿着单薄，天气温暖，人、畜活动交往多有关。2014年7月出现致伤的高峰，考虑天气炎热，动物易于烦躁。但2015年1-4月份天气寒冷，暴露率明显高于往年同期水平，3月份为例（171VS79/55），因为缺乏后续数据支撑，是2015年整体致伤人群增加或是一过性特异性数据差异，原因需要进一步追踪、研究。2013-2015年，致伤人群伤势程度Ⅲ度比例逐年上升，伤口自行处理拒绝门诊处理的比例逐年上升，门诊处置率逐年下降，原因与人们防护意识提升（及时处理）、对疼痛的忍耐性有关。3年间完成五针次疫苗注射程序情况：完成第3针疫苗注射平均值在86.17%，完成全程注射则降为75.11%，可见完成全程注射的依从性不高，这一情况在2015年1-4月的统计数据更为明显（84.63% VS 64.75%）。统计注射疫苗的依从性依次下降的原因，大致有学习、工作（出差）、重视程度不够等因素，尤其大多数少年儿童，由于学习、考试等客观原因无法完成全程注射。其他研究依从低的原因与接种次数过多，就诊不方便，认为无必要全程注射，无法耐受不良反应等结果有相关[15]。介于此，加强宣传教育，提高社区居民的重视程度和知识水平是目前防控的重要方面。

WHO认为及时、正确处理伤口，正确使用疫苗并进行全程注射，需要时结合使用狂犬病免疫球蛋白进行被动免疫，对预防狂犬病死亡100%有效[16]。暴露后伤口规范、及时处理，全程接种狂犬病疫苗、被动免疫制剂注射，是防治狂犬病发病的三大措施。自2012年3月起承担狂犬病被动免疫工作，3年间统计共168例（7.4%）患者进行了被动免疫制剂的注射，注射率较低。据本院的实际情况，在未能注射被动免疫制剂的时期，其影响因素主要为：至外院注射不方便，价格高，依从性很低。自被授权后，被动免疫的依从性有所提升，免疫制剂的价格成为影响其依从性的主要因素。

本文系统分析探讨了基层狂犬病暴露处置门诊规范化处置及提高暴露者依从性的方法，掌握了狂犬病预防知识的宣传教育，提升了周边辖区居民对狂犬病的预防意识。日常工作中本院积极预防狂犬病病毒的感染和暴露后主动、规范的治疗，承担狂犬病暴露处置10年间因处理得当未发生该病毒致病患者，工作中积累了丰富的临床经验和防控资料，2011年因聚集性暴露病例处置到位而得到济南市新闻媒体的表扬，创造了良好的社会效益。

[1] WHO.Recommendations on rabies post-exposure treatment and thecorrect technique of intradermal immunization against rabies[C].Geneva：World Health Organization，2007：3-4.

[2] Flisser A，Velasco-Villa A，Martinez-Campos C，et al.Infectiousdiseases in Mexico A survey from 1995-2000[J].Arch Med Res，2002，33（4）：343-350.

[3] Delgado S，Carmenes P.Immune response following a vaccinationcampaign against rabies in dogs from northwestern Spain[J].PrevVet Med，1997，31（3-4）：257-261.

[4]李朝霞，朱常忠，玉素甫·卡迪尔，等.新疆伽师县不明原因急性病毒性脑膜脑炎疫情流行病学分析研究[J].中国公共卫生，2007，23（增刊）：72-74.

[5]吴慧琼.213例动物损伤者接种狂犬病疫苗依从性的临床分析[J].实用医技杂志，2008，15（9）：1195-1196.

[6]刘富强，郭绶衡，高立冬.1059例狂犬病个案分析及潜伏期影响因素研究[J].中国自然医学杂志，2008，10（4）：263-265.

[7] The Asian Rabies Expert Bureau（AREB）.Meeting Report，Preventing the incurable：Asian rabies experts advocate rabies con-trol[J].Vaccine，2006，24（16）：3045-3049.

[8]王莉莉.我国南方部分地区蝙蝠携带狂犬病毒的病原生态学研究[D].吉林：吉林农业大学，2007.

[9]李奕新，田建三，徐志春.鼬獾咬伤引发7例狂犬病[J].中国人兽共患病杂志，2004，20（12）：1103.

[10] Dodet B.Advocating rabies controlin Asia Letter to the Editor[J].Vaccine，2007，25（3）：4123-4124.

[11]张晓梅，丁淑军，王志强，等.2010年山东省狂犬病流行特征及监测研究[J].疾病监测，2012，27（1）：54-56.

[12]王树声.狂犬病研究进展[J].广西预防医学，2005，11（3）：180-187.

[13] Busch M P，Kleinman S H，Tobler L H，et al.Virus and antibodydynamics in acute west nile virus infection[J].J Infect Dis，2008，198（7）：984-993.

[14]中华人民共和国卫生部.狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）[S].北京：卫生部，2009.

[15]王传林，张晓威，俞永新.狂犬病疫苗接种程序的依从性调查及经济成本分析[J].中国疫苗和免疫，2010，16（3）：254-257.

[16]王真行.WHO关于狂犬病疫苗的意见书[J].国外医学：预防·诊断·治疗用生物制品分册，2002，25（6）：245-248.