Glyde 根管调节剂在狭窄细小根管治疗中约诊间痛的临床分析

周寅 何烨

(1.上海市杨浦区延吉社区卫生服务中心 上海 200093；2.上海市杨浦牙病防治所 上海 200090）

根管治疗是牙髓病和根尖周病最有效的治疗方法，但根管治疗的约诊间痛（endodontic interappointment pain，EIAP）发病率较高。研究发现，发生轻中度EIAP者为13%~59%，重度者为1.5%~5.5%[1]。有学者报道，40岁以上人群EIAP的发生率明显上升，磨牙高于前牙和前磨牙。基层医院就诊患者中40岁以上占90%，增龄性变化和修复性牙本质的增多，使磨牙的根管变得狭窄细小。本研究使用登士柏的Glyde根管调节剂辅助不锈钢K锉进行狭窄细小根管磨牙的预备，观察EIAP的发生率，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年9月至2014年12月中心牙科就诊的40岁以上中老年患者52例共52颗恒磨牙。纳入标准：恒磨牙因牙髓炎和根尖周炎需行根管治疗，患者无髓病治疗史，无瘘道，无严重牙周病变，无影响治疗的全身性疾病；能遵医嘱复诊；术前X线摄片示根中1/2以下根管透射影像模糊不清或未见，开髓后10#K锉进入根管内有明显阻力感，视为狭窄细小根管。

1.2 方法

患者术前摄X线片了解髓腔及根管位置，采用逐步后退法常规预备根管，需注意：①尽量去净龋坏组织，充分暴露髓腔，避免将感染组织带入根管，建立根管锉进入的直线通路。②首次导入Glyde根管调节剂（Dentsply，美国）时尽量使用小号根管锉，与根管内壁接触5 min。③更换根管锉进入根管前均蘸取Glyde根管调节剂，退出根管后使用足量3%双氧水和0.9%生理盐水交替冲洗，退出的根管锉用乙醇棉球擦拭干净。预备完毕，干燥根管，活髓牙放置PC棉捻，死髓牙放置FC棉捻，氧化锌暂封。术后未给予消炎药或镇痛药，但应嘱患者如出现明显疼痛、难以忍受或肿胀即刻复查。如无明显不适，1周复诊。

1.3 评定标准

根据Mohd Sulong提出的疼痛分级标准统计：0级为无疼痛；Ⅰ级为轻度疼痛或不适，不需急诊处理；Ⅱ级为发生疼痛，仅需药物治疗或降低咬合即能缓解；Ⅲ级为疼痛严重伴有局部或面部肿胀的蜂窝组织炎。Ⅱ级和Ⅲ级记作有EIAP发生[2]。

2 结果

52例中无疼痛40例；Ⅰ级疼痛10例，其中8例为术后1~2 d内隐痛，轻度咀嚼痛；另2例为女性，下颌第1磨牙牙髓炎，根管预备当日自觉发烧，体温38 ℃，患牙区无疼痛感，无肿胀，次日体温恢复正常，无其他不适。发生EIAP 2例，均为Ⅱ级疼痛。无一例并发蜂窝组织炎。Ⅱ级疼痛2例，1例术后首日夜间痛，另有咀嚼痛2 d，自服复方对乙酰氨基酚片（散利痛）2 d有效，按约复诊；1例术后第3、4天自发痛明显，自服乙酰氨基酚片2次，有效，按约复诊。

3 讨论

根管治疗中的EIAP是常见并发症，主要表现为疼痛、肿胀、发热，严重者引起蜂窝织炎。虽然医生详尽的术前告知能取得绝大多数患者的理解，但剧烈疼痛和明显肿胀，在影响患者生活质量的同时，也延长了治疗时间，增加了治疗费用，使医患关系紧张，甚至引发医疗纠纷。随着新的根管治疗器械的不断研发，如机用镍钛系统和超声根管器械等的应用，使根管治疗EIAP的发生率普遍下降，郝静华等[3]和刘东辉等[4]报道EIAP发生率为3.33%~6.67%，而使用不锈钢K锉的EIAP发生率高达14.95%~26.67%。

手用不锈钢根管扩大锉在进行根管预备时，常规采用逐步后退法，遇到狭窄部位容易被卡住，甚至折断。中老年患者的磨牙因增龄性变化及修复性牙本质的增多，变得狭窄弯曲，致使进入根管的扩大锉尖端3 mm区域控制困难，切削下的碎屑容易被推出根尖孔，激惹根尖周组织释放大量的前列腺素等炎性物质，导致局部疼痛加重[5]。登士柏的Glyde根管调节剂含15%的乙二胺四乙酸（EDTA），10%的过氧化脲和水溶性基质，可以作为润滑剂，使狭窄细小根管的预备变得容易，减少器械的折断。本研究中无一例器械折断。EDTA主要的化学特性为螯合和乳化。与钙离子螯合能使根管内壁的牙本质脱钙软化，有效清除根管系统中的无机物和粘污层，开放牙本质小管，增加冲洗液对牙本质小管的渗透性，既能缩短机械预备的时间，又能协助扩大狭窄的根管。EDTA最佳效能为15 min，充满根管内5 min可使牙本质脱钙50~70 μm[6]。本研究因纳入的均为狭窄细小的磨牙根管，故首次使用10#K锉导入Glyde根管调节剂，既能减少根尖偏移的发生，又尽可能使Glyde调节剂充满根管。每次更换根管锉均蘸取调节剂后再进入根管，有利于润滑作用。EDTA的乳化作用是对牙髓组织发生发应，牙髓组织的主要成分是胶原，EDTA能阻止胶原凝集成团阻塞根管[7]。

引起EIAP的主要有医源性和细菌性因素，根管的深部适合厌氧菌生存。Glyde根管调节剂中过氧化脲有杀菌作用，与有机物结合生成过氧化氢，可产生气泡，清除厌氧菌，减少EIAP的发生。

本研究中有2例患者在根管预备后体温升高，均无患牙区疼痛，为低热型发热，究其原因可能是患者自身机体防御反应的表现。因发热仅在根管预备当日，排除继发感染可能，无需急诊处理。刘卫红[8]在观察366颗根管治疗患牙时发现，与EIAP发生较为密切的因素有牙髓坏死、根尖阴影等。本研究中2例发生Ⅱ级EIAP的病例与刘卫红[8]的一致，提示对于有牙髓坏死、根尖炎症的患牙，在进行根管治疗时应注意引流通畅。

综上所述，在进行狭窄细小磨牙根管预备时，单一使用不锈钢锉效率较低，操作时间长，中老年患者容易疲劳。但因成本低，仍受基层医院亲睐。由于根管系统很复杂，任何器械和方法的预备都不能到达整个根管系统，所以机械预备和化学预备的结合非常重要。Glyde根管调节剂能很好地协助不锈钢锉进行临床治疗，对器械无腐蚀，能明显减少EIAP的发生，适合基层医院使用。

[1] 鲍萍萍, 范兵, 樊明文. 根管治疗约诊间痛发生机制的研究进展[J]. 国际口腔医学杂志, 2007, 34(6): 440-442.

[2] Mohd Sulong MZ. The incidence of postoperative pain after canal preparation of open teeth using two irrigation regimes[J]. Int Endod J, 1989, 22(5): 248-251.

[3] 郝静华, 张志宏, 曾莉, 等. 三种根管预备器械在磨牙根管治疗中的临床应用研究[J]. 安徽医学, 2013, 34(2): 131-133.

[4] 刘东辉, 刘彬, 田晓岩, 等. 超声根管治疗术对约诊间痛的影响[J]. 黑龙江医学, 2010, 34(3): 193-194.

[5] Abbott PV. Factors associated with continuing pain in endodontics[J]. Aust Dent J, 1994, 39(3): 157-161.

[6] 肖明振. 口腔内科学[M]. 沈阳: 辽宁科技出版社, 1999:207-215.

[7] 周学东, 岳松龄. 实用牙体牙髓病治疗学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004.

[8] 刘卫红. 根管治疗期间疼痛问题的临床观察[J]. 口腔医学杂志, 2002, 22(2): 75-76.