儿童用药临床试验中的知情同意获得*

唐燕 奚益群（上海市儿童医院门急诊管理办公室 上海 200062）

儿童用药临床试验中的知情同意获得*

唐燕 奚益群**
（上海市儿童医院门急诊管理办公室 上海 200062）

儿童用药临床试验的开展是儿童用药安全的重要保障，知情同意则是保障受试者权益的关键环节。与成年人相比，处于生长发育期的儿童在生理、心理等方面均有其特殊性。因此，对儿童参与临床试验的知情同意获得有特殊要求。

临床试验 儿童 知情同意

药物临床试验是指任何在人体（患者或健康志愿者）中进行的药物系统性研究，旨在证实或揭示试验药物的作用、不良反应和（或）试验药物的吸收、分布、代谢、排泄情况，以明确试验药物的疗效和安全性[1]。长期以来，我国的药物临床试验的受试者多以成年人为主，很多儿童用药并未专门在儿童受试者中进行过临床试验。随着儿童用药的安全问题日益得到关注，儿童受试者参与临床试验逐渐增多。但因试验药物的疗效和安全性均尚不明确，故受试者参与临床试验亦有风险。招募受试者参与临床试验必须获得受试者的知情同意。《赫尔辛基宣言》（2013年版）[2]明确提出：“个人以受试者身份参与医学研究必须是自愿的。尽管与家人或社区负责人进行商议可能是恰当的，但是除非有知情同意能力的个人自由地表达同意，不然他/她就不应被招募进入研究项目。”知情同意是受试者权益的重要保障。儿童作为一个特殊群体，生理、心理等具有特殊性，所以对他们知情同意的获得也有特殊的要求。

1 儿童知情同意的特点

知情同意是指临床试验的受试者享有知情同意权，即研究者必须真实、充分地向受试者说明有关药物人体研究的情况，获得受试者的知情同意后才可开展研究。如果受试者本人不能行使知情同意权，则必须获得与受试者没有利益和情感冲突的监护人或其他有合法资格的人的代理知情同意[3]。

我国《民法通则》规定：10周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。儿童作为受试者有被告知、表达观点和作出决定的权利，但其生理功能和心理发展还不成熟，尚不具备或不完全具备知情同意的能力。目前，我国儿童用药临床试验的知情同意获得以儿童受试者的父母或法定监护人为主体，同时兼顾儿童受试者的意愿。

2 儿童知情同意获得过程中存在的问题

知情同意书是受试者与研究者自愿达成的一种具有法律效力的协议[4]。研究者需向受试者说明试验性质、试验目的、可能的受益和风险、可供选用的其他治疗方法以及符合《赫尔辛基宣言》规定的受试者的权利和义务等，使受试者充分了解后再表达其意愿[5]。针对儿童受试者的特殊性，我国的《药物临床试验质量管理规范》[6]要求：儿童作为受试者，必须征得其法定监护人的知情同意并签署知情同意书；当儿童能作出同意参加研究的决定时，还必须征得其本人同意。不过，尽管儿童用药临床试验的知情同意获得基本按此要求执行，但仍存在不少问题。

2.1 知情同意书的设计

1）知情同意书的设计没有考虑儿童受试者和其父母/法定监护人的不同阅读水平，或仅简单地以一份知情同意书通用；或虽设计了面向儿童受试者和其父母/法定监护人的不同版本知情同意书，但语言的表述不符合相应对象的阅读水平和理解能力。

2）研究方案的信息告知不全，没有告知儿童受试者和其父母/法定监护人参加的是一项医学研究，导致他们误理解为是一种医疗行为；没有告知全部研究过程，包括访视周期以及预期持续时间、侵入性操作、抽血频度和总量、放射性摄片频度等；告知试验风险时避重就轻，如阳性对照药的风险告知被遗漏或过于简单；涉及安慰剂对照时，未明确告知随机分入安慰剂组的可能性及什么是安慰剂；涉及随机试验时，没有说明什么是随机试验及随机分组的可能性；没有告知除试验药物或对照药物外的其他有效治疗方法；没有告知“无需任何理由，可随时退出试验”及“不会（因此）受到歧视和报复”，或强调不够；对“补偿”原则有意回避或含糊其词。

3）存在夸大疗效等诱导性告知语言。

4）对试验可能导致儿童受试者现在无法预见的特别风险、对未来成长的预期不利影响没有予以特别说明。

2.2 获得知情同意的过程

1）告知不充分或选择性地告知试验内容，儿童受试者的父母/法定监护人在未仔细阅读知情同意书、未完全了解试验内容及方案的情况下签署了知情同意书。

2）研究者在告知过程中口头承诺知情同意书之外的内容[7]。

3）床位医生或接诊医生直接作为研究者参与知情同意的获得过程，导致儿童受试者的父母/法定监护人因担心后续治疗而“被迫”同意参加试验。

4）研究者提供的联系信息不全，导致儿童受试者的父母/法定监护人无法随时联系研究者。

5）知情同意书太长，不便阅读。

6）知情同意书太短，虽方便阅读，但告知内容不全。

3 儿童知情同意获得时的注意事项

3.1 知情同意的对象

儿童用药临床试验知情同意的对象包括儿童受试者及其父母/法定监护人。虽然父母/法定监护人是儿童用药临床试验知情同意获得的主体，但研究者需同时重视儿童受试者的意见，根据儿童理解能力在允许的范围内征询儿童本人的意愿。目前普遍执行的标准是：对10岁以下儿童，以口头告知方式获得其同意；对10岁及以上且能作出书面同意的儿童，应给予儿童版告知书并获得其本人的书面同意。即使儿童受试者的父母/法定监护人作出了同意的决定，若儿童在研究过程中以“哭闹”、“躲避”等方式表达出“故意的反对”，也应予以尊重。

3.2 知情同意书的内容

我国的《药物临床试验伦理审查工作指导原则》[8]规定，知情同意书的内容应包括：①试验目的、应遵循的试验步骤、试验期限；②预期的受试者的风险和不便；③预期的受试者的受益；④受试者可获得的备选治疗方法及其重要的潜在风险和受益；⑤受试者参加试验是否有报酬；⑥受试者参加试验是否需要承担费用；⑦隐私保密措施；⑧发生与试验相关的损害时是否可以获得相应的治疗和补偿；⑨参加试验是自愿的，可以拒绝参加或有权在试验的任何阶段随时退出试验且不会因此遭到歧视和报复，医疗待遇和权益也不会受到影响；⑩当出现有关试验和受试者权利的问题或发生了试验相关损害时，有研究的联系人及联系方式可以进行联系。

除以上通用内容外，儿童用药临床试验的知情同意书设计还需针对儿童的特殊性，特别注意以下几点：

1）知情同意书的告知内容应全面，但同时需兼顾阅读体验，长度应适中，便于阅读。

2）应设计面向儿童和其父母/法定监护人的不同版本知情同意书，语言表述应通俗易懂，符合征询对象的阅读能力和理解水平，儿童版知情同意书应采用图文结合的形式。

3）应详细说明试验的风险及现在无法预见的特别风险。

4）应避免夸大疗效等诱导性语言表述。

3.3 知情同意获得的过程

完全告知、充分理解、自主选择是签署知情同意书的基本原则。知情同意获得的过程也是研究者向知情同意征询对象全面、系统地解释整个研究方案、研究过程、预期的风险和受益等的过程。涉及儿童受试者的临床试验，在知情同意获得过程中，研究者应严格按照《药物临床试验伦理审查工作指导原则》的要求，以通俗易懂、适合知情同意征询对象理解水平的语言表述知情同意内容，对如何获得知情同意或授权同意有详细的描述，包括明确规定由谁负责获得知情同意以及签署知情同意书；对为何纳入儿童作为受试者有充分、正当的理由；对研究过程中听取并答复受试者或其代表的疑问和意见有明确的规定。为切实保障儿童受试者的安全和权益，严格以研究对象的不可替代性和最大受益、最小损害的最佳利益为原则，儿童用药临床试验的知情同意获得过程应注意以下几点：

1）辨析父母/法定监护人是否因预期通过参加研究可获得利益而影响对儿童利益的正确判断；辨析父母/法定监护人是否因担心拒绝参加研究而受到医务人员的报复或歧视，继而对是否同意儿童参加研究的意愿产生不当影响。

2）对知情同意征询对象的疑问或提问应反复告知、重复解释，直至其完全理解。

3）选择较为安静、私密的场所进行知情同意征询，并给予儿童受试者及其父母/法定监护人足够、充分的考虑时间。

4）避免儿童受试者的床位医生或接诊医生参与知情同意获得过程。

5）尊重儿童受试者在研究过程中以“哭闹”、“躲避”等方式表达出的“故意的反对”，除非参加研究是为他们提供绝无仅有的治疗机会或预期研究的干预措施有治疗效果、同时现又没有令人满意的替代治疗方法，但此时应获得伦理审查委员会的特别批准。

6）将知情同意贯穿于研究的整个过程，及时告知儿童受试者及其父母/法定监护人可能影响儿童受试者继续参加试验意愿的研究新信息、新进展；动态评估儿童受试者的“同意”能力，根据儿童发育及智力程度在允许的范围内征询儿童受试者本人的意愿。

4 结语

处于生长、发育阶段的儿童是一个特殊群体。因此，儿童用药临床试验的知情同意获得在遵循一般原则的同时，还须兼顾儿童的特性，既要遵循最大受益、最小损害的最佳利益原则，也要尊重儿童受试者本人的意愿。

[1] 刘扬, 李国信. 药物临床试验质量控制及相关因素调查分析[J]. 中国临床研究, 2015, 28(5): 664-666.

[2] 世界医学协会赫尔辛基宣言[EB/OL]. [2015-08-31]. http:// baike.baidu.com/link?url=ydD8DvwMNYTwXDjHL93Vp rSOBLBETsUiWopjHJMplzOTY8mllc5K87W5XanulioH_ Z58XuwWWrowLAxKQe9uxK#1.

[3] 姚战鹏, 张维, 王靖雯, 等. 对药物临床试验伦理审查中的知情同意的概述[J]. 中国药师, 2012, 15(9): 1351-1352.

[4] 卢耀文, 谭波, 王霆. 儿童临床研究项目伦理审查关键点[J]. 中国新药与临床杂志, 2014, 33(10): 703-707.

[5] 张迪, 宋民宪. 药物临床试验“知情同意书”合同性质的研究[J]. 中药与临床, 2014, 5(5): 56-59.

[6] 国家食品药品监督管理局. 药物临床试验质量管理规范[EB/OL]. (2003-08-06) [2015-08-31]. http://www.sda.gov.cn/ WS01/CL0053/24473.html.

[7] 陈志高, 高恒, 丁绍红, 等. 药物临床试验受试者知情同意存在的问题及对策[J]. 临床合理用药杂志, 2014, 7(28): 175.

[8] 国家食品药品监督管理局. 药物临床试验伦理审查工作指导原则[EB/OL]. (2010-11-02) [2015-08-31]. http://www. sfda.gov.cn/gsyjz10436/fj.rar.

Informed consent on clinical trail of drug for children*

TANG Yan, XI Yiqun**
(Outpatient and Emergency Management Office, Shanghai Children’s Hospital, Shanghai 200062, China)

Clinical trail of drug for children is an important guarantee for the safety of children medication. Informed consent is the key link in the protection of the rights and interests of the subjects. Compared with adults, children in the growth and development are special in physiological, psychological and other aspects. Therefore, there are special requirements in the acquisition of informed consent for children participating in clinical trail.

clinical trail; children; informed consent

R951

C

1006-1533(2015)19-0009-03

1）上海市卫生与计划生育委员会卫生政策课题（项目编号：2014HP020）；2）上海市医院协会医院管理研究基金项目（项目编号：2014006）

**

奚益群，研究员。研究方向：医院管理、医学伦理审查与研究。E-mail: xiyq@shchildren.com.cn

2015-09-07）