膝关节周围骨折术后康复治疗*

姜海涛　洪潮*（上海中医药大学附属第七人民医院骨科　上海　200137）

膝关节周围骨折术后康复治疗*

姜海涛**洪潮***
（上海中医药大学附属第七人民医院骨科上海200137）

摘要膝关节周围骨折包括股骨髁上及髁间骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折等，保守治疗效果较差，临床多采用手术治疗。由于膝部韧带受损、软组织肿胀挛缩、固定制动导致的肌肉萎缩关节僵硬等造成患者运动功能障碍，影响日常生活。因此，对膝关节周围骨折治疗既要良好的手术内固定，又要很好的术后康复锻炼，后者可尽早恢复患肢肌肉、肌腱、韧带及关节囊等舒缩活动，防止肌肉萎缩、骨质疏松、关节僵硬等并发症。康复治疗方法有心理治疗、运动治疗、中医药康复治疗、本体感觉康复训练、神经肌肉电刺激等。本文论述国内外膝关节周围骨折术后早期康复治疗经验。

关键词骨折膝关节康复治疗

The postoperative rehabilitation for patients with fractures around the knee joint

JIANG Haitao, HONG Chao
(Department of Orthopaedics, the 7thPeople’s Hospital, Shanghai 200137, China)

ABSTRACTFractures around the knee joint usually include femoral condyles fracture, femoral intercondylars fracture, patella fracture and tibial plateau fracture. Since conservative treatment was less effective, surgery was often performed in the treatment of above fractures. Damaged knee ligaments, soft tissue swelling contractures, muscle atrophy and joint stiffness caused by immobilization resulted in motor dysfunction of patients, and affected their daily life. Therefore, the treatment of fractures around the knee needs both well fixation and a good postoperative rehabilitation exercises. Rehabilitation exercises can restore limb muscles, tendons, ligaments and joint capsule and other contractile activity as soon as possible, and also prevent muscle atrophy, osteoporosis, joint stiffness and other complications. The rehabilitation options include psychotherapy, exercise therapy, Chinese medicine rehabilitation therapy, proprioception rehabilitation neuromuscular electrical stimulation and other rehabilitation methods. This paper discusses the early postoperative rehabilitation experience of fractures around the knee joint at home and abroad.

KEY WORDSfracture; knee joint; rehabilitation

膝关节周围骨折包括股骨髁上及髁间骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折等，多由高能量暴力所致，保守治疗效果较差，一般临床多采用手术治疗。然而，由于膝部韧带同时受损、软组织肿胀挛缩、长时间固定制动导致的肌肉萎缩关节僵硬等造成患者运动功能障碍，从而导致日常生活活动能力下降[1]。因此，术后康复锻炼显得尤为重要[2]，康复锻炼的目的是在不影响固定情况下尽早恢复患肢肌肉、肌腱、韧带及关节囊等舒缩活动，防止肌肉萎缩、骨质疏松、关节僵硬等并发症，提高膝关节功能，减少残疾[3]。本文论述膝关节周围骨折术后早期康复治疗经验，为临床治疗提供更多的思路和途径。

1　心理治疗

现代医学模式已从单一的生物医学模式演变为生物-心理-社会医学模式。心理康复是机体康复的枢纽，以心理康复促进和推动机体康复[4]。康复训练首先应重视对患者的心理护理，加强与患者的交流沟通，治疗前对患者进行初期评定，了解患者的思想情况。针对患者的心理特点和紧张、惊恐、疼痛等情绪，在安慰的同时向其解释早期功能训练对膝关节功能恢复的重要性，从而使患者在思想上接受并积极配合治疗。对心理上有抑郁或焦虑的患者予以心理疏导、音乐训练等，以消除思想压力，让患者明白功能锻炼的意义、目的、注意事项等[5]，主动参与功能锻炼，为康复打下基础。

2　运动治疗

2.1股四头肌等长收缩运动训练

膝关节周围骨折患者大都经过切开复位内固定手术治疗，根据患者的病程及骨折、韧带愈合情况，可对患膝进行伸肌群和屈肌群肌肉等长收缩训练。股四头肌等长收缩运动训练按tens法则进行：患膝伸直固定，用力收缩股四头肌或腘绳肌，维持收缩10 s，放松10 s，重复10次为1组，共10组，还可以进行徒手抗阻训练、股四头肌练习器抗阻训练[6]。

2.2关节松动训练法

患者全身充分放松，由医生先进行牵拉和松动膝关节挛缩组织，这时患者有疼痛和抵抗，可让患者大口呼吸，用力屈膝达到剧痛后，维持10 s，重复4~5次。每日早、中、晚各进行1次[7]。

2.3被动锻炼法

20世纪70年代，加拿大医生Salter提出了骨关节术后持续被动活动（CPM）的概念，其机制在于CPM增加了关节软骨的营养与代谢，加速了关节软骨和关节周围组织如肌腱、韧带的修复，并刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化，抑制关节损伤及术后患者的疼痛，促进了软骨损伤的自身修复，且不会产生使复位后骨折端再移位的剪应力，避免了内固定松动或骨折端移位[8]。早期（术后1~3周）CPM能防止关节内及关节外黏连[9]。一般CPM锻炼根据患者耐受程度，每次活动30 min，每日2次。被动运动用力缓慢，在屈曲时要保持一定的时间，一般以10 s为准。若患者活动出现肿胀加重，以次日肿胀能完全消退为准，若肿胀不能消除，可减少活动量，辅以其他物理疗法。CPM装置目前已广泛应用于膝关节周围骨折患者的术后康复，并具有重要意义[10-11]。

3　中医康复治疗

中医学理论认为，骨折后膝关节僵硬多由于骨伤后关节长期不适当固定或因疼痛而致关节不能活动所致。骨节失动则气血瘀滞、经脉闭阻，气血运行不畅则筋骨关节失去温煦、濡养，加之风寒之邪凝滞，导致关节僵硬、屈伸不利。治疗则以舒筋活络、活血化瘀为主。中药熏洗透过温热刺激使腠理开放，邪随汗出，外洗药物通过皮肤、孔窍、腧穴等部位吸收分布至全身[12]，采用活血化瘀类中药对膝关节进行局部熏洗，可起到舒筋活络、活血止痛、疏通腠理之功效，有助于改善膝关节局部血液循环，促进新陈代谢，起到舒展皮肤、肌肉、松解黏连的作用，有助于防止肌肉萎缩和关节僵硬，从而促进膝关节功能恢复[13]。有多项研究证实，采用中药舒筋健骨汤熏洗法配合常规术后康复训练对膝关节周围骨折术后疗效显著，优于单纯常规术后康复训练[14-16]。何晓华等[17]采用电脑中频药物导入联合CPM治疗下肢骨折术后膝关节功能障碍取得满意的近期疗效。

4　本体感觉康复训练

本体感觉是指肌腱关节等处的位置觉、运动觉和振动觉，因位置较深又称深感觉[18]。膝关节的稳定性通常由关节囊、韧带、肌肉及其本体感觉神经反馈共同维持[19]。膝关节骨折术后虽然肌力训练和关节松动术可以恢复一部分本体感觉，但大部分本体感觉恢复需要进行特殊的康复训练[20]。膝关节本体感觉训练是指利用运动疗法进行下肢等长、短弧、闭链、多点等长等训练，以增强膝关节肌力、耐力和本体感觉的综合练习。平衡板气囊训练和瑞士球训练对改善膝关节位置觉感知能力有积极意义[21]。一些传统的本体感觉训练方法，如太极拳、五禽戏等，也被证实在增强膝关节屈伸肌力、提高平衡能力和身体功能方面效果显著[22-23]。解东风等[24]将48例膝关节周围骨折术后患者随机分为治疗组（24例）和对照组（24例），对照组采用中药熏蒸、关节松动术、关节功能牵引、渐进性抗阻肌力训练等治疗，治疗组在对照组治疗基础上应用本体感受神经肌肉性促进技术、Thera-band平衡垫及Moto-med智能运动训练系统进行本体感觉强化训练，治疗8周后，两组患者各项指标较治疗前均有显著改善，且治疗组改善程度明显优于对照组，提示本体感觉训练能显著改善膝关节周围骨折术后患膝的主动关节活动范围、关节稳定性和运动控制能力，从而提高患者膝关节功能及平衡功能。

5　其他康复治疗手段

其他康复治疗手段有：①神经肌肉电刺激：应用不同波形、振幅、周期、频率的电脉冲直接控制肌肉收缩强度，可用50~100 Hz，波段为0.1 ms的低频脉冲或低频调制中频电刺激股四头肌，特别是股内侧肌，每次治疗20~30 min，每天2次，以维持或提高肌力和肌容积。②干扰电治疗：将两组电极交叉放置于骨折处，使病灶处于4个电极中心，电流量以感觉阈为重，通电20~30 min/次，每天1次，可促进骨骼愈合，改善血液循环，减轻疼痛。③局部推拿治疗：患者仰卧伸膝位，治疗师用手法于股四头肌及膝下两侧10 min，点按梁丘、雪海、膝眼、阳陵泉等穴位，反复渐进屈膝伸膝，加大膝关节活动度。必要时需突然施力被动屈膝达一定角度。在膝周作轻度揉捻、按压，以局部有温热感为度。

随着交通的飞速发展及人口老龄化社会的到来，膝关节周围骨折发生率明显增高，是目前骨折治疗中较为棘手的问题。对于膝关节周围骨折患者来说，完美的手术只是万里长征第一步，为之后的康复治疗打下坚实基础。路黎民等[7]的研究显示，骨折1个月内是进行康复治疗的最佳时期，早期的康复治疗对改善膝关节活动范围非常重要。综上所述，中医和西医对于膝关节的康复治疗都有许多独到的手段。医生只有针对每例患者，制定系统化、个性化的康复治疗方案，并根据实际情况不断调整，循序渐进，才能获得最佳的康复效果。

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收稿日期：（2015-09-21）

作者简介：**姜海涛，医学硕士，主治医师。研究方向：创伤骨科、中西医结合骨伤康复。E-mail:jianght66@163. com***通讯洪潮，医学硕士，副主任医师，硕士研究生导师。研究方向：创伤骨科和骨科康复。E-mail:hongchaoff@sina.com

*基金项目：上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2014-2016年）资助(ZY3-CCCX-2-1001），上海市中西医结合学会基金资助（2013-0216），浦东新区卫生系统重点学科建设资助（PWZx2014-17）

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

文章编号：1006-1533（2015）24-0007-03