基于风险导向的医院内部控制体系建立的探讨<br/>——以S市立医院为例

基于风险导向的医院内部控制体系建立的探讨
——以S市立医院为例

2015-04-10王海芳

宿州教育学院学报 2015年6期

关键词：公立医院科室部门

王海芳

（宿州职业技术学院安徽·宿州234000）

基于风险导向的医院内部控制体系建立的探讨
——以S市立医院为例

王海芳

（宿州职业技术学院安徽·宿州234000）

医院内部控制是保证医院各项业务正常开展的必要保证，医疗风险是医院所面对的主要风险之一，根据公立医院所处内、外部环境有效地识别风险、建立风险评估和处理体系、积极主动地化解风险、促进医患关系和谐，已成为提高医院服务质量体系和医院发展潜力的重要内容。本文以风险导向型医院内部控制建立为命题，以S市立医院为研究样本,在详细分析医院面临风险并建立风险体系基础上建立有针对性的内部控制制度进行了研究。

内部控制风险导向风险管理

随着我国医疗体制改革的不断深入，医院内外部环境发生了较大的变化，医疗机构面临的竞争压力骤然增大，来自多方面的不确定因素也逐渐增多，风险愈来愈大。医疗风险是医院所需要面对的主要风险，同时也面临着与企业一样的其他风险，如财务风险、管理风险等。这些风险不仅给患者的健康权益造成了潜在的威胁，也对医院医疗业务的正常开展造成了一定的麻烦。因此根据公立医院所处内外部环境有效的识别风险、建立风险评估和处理体系，积极主动的化解风险以促进医患关系和谐已经成为提高医院服务质量体系和医院未来发展潜力的重要任务。在当前医患关系紧张、“医闹”事件时有发生的情况下，建立风险导向型的内部控制制度就显得非常迫切和重要。

一、S市立医院概况

S市立医院是一家集医疗、科研、教学和保健康复为一体的综合性医院。2011年，医院以全面提升诊疗服务质量水平为手段、以创建“三级甲等”医院为目标，对医院现有管理及诊疗制度进行了全面的改善，同时下大力气对医院软件和硬件进行升级。经过医院各阶层的不断努力终于在2012年成功取得“三级甲等”医院称号，也成为该市唯一一家获此殊荣的医院。

二、S市立医院“眼球事件”分析

2005年12月S市立医院眼科和上海舜春扬公司签订医疗合同以每例支付上海方2500元手术费为代价，私自邀请上海方医生胡某为10名白内障患者进行手术，术后10名患者全部出现眼部疼痛、肿胀等感染不适情况。次日下午院方将10名患者转送上海医院治疗，后根据患者病情先后将9名患者眼球摘除。调查结果显示该事件是由院方私自与上海公司签订医疗合同，但是该公司并没有医疗资质，国家对签订医疗服务协议的双方医疗资质进行了明确的规定，医疗机构不能和非医疗机构签订医疗服务协议，因此该事件是一起违反诊疗技术规范的事故。该事件的发生反映出医院的管理制度混乱、缺乏基本的监管等问题。

三、S市立医院现有内部控制制度概况及存在的问题

近年来，S市立医院制定了一系列有利于医院业务顺利开展的规章制度，如《医院基本财务管理规范》、《医院会计制度》，《医院药品、医疗器械采购管理办法》、《医院财务审计工作规定》、《医院中高层领导工作规范手册》和《医院院内招标管理办法》等一系列规范制度。综合来看，S市立医院制定了一系列的规范制度用于内部控制，但是这些规章制度有些制定的时间过早，多年来没有根据医院发展的需要进行较大的修改，因此现阶段医院的内部控制制度体系并不完善，总体上看，S市立医院内部控制存在以下几个主要的问题:（一）制度权责配置不当（二）内部控制关键制度缺失（三）内部控制中关键部分执行力较弱。近年来医患矛盾日益突出，甚至不少升级为“武力”事件，严重损害了S市立医院的声誉，对医院的长远发展带来了非常不利的影响。因此从自身制度中寻找问题并解决问题显得非常重要。

四、基于风险导向的内部控制体系建立的探讨

（一）S市立医院风险体系分析

S市立医院作为一家公立医院基本上有着与其他国内公立医院一样的风险，要想建立合理的内部控制制度以提升医院的内部控制水平和发展潜力需要对其面临的风险进行较为详细的分析。

首先，医院内部风险方面，S市立医院面临着医疗风险、财务风险和管理风险。医疗风险方面，医院虽然是该市第一家“三级甲等”医院，整体医疗水平和器械先进程度都是该市最好的，但是从细部来看，S市立医院各科室的医疗水平并不是十分一致，与国内其他较为著名医院之间存在较大的差距，导致该院在医治一些疾病时存在较大的风险。财务风险方面，医院存在着财务管理混乱、记账不明等现象。管理风险是内部控制风险分析的重点，同时也是医院表现最为突出的风险。其次，医院在管理体制的构建上用于监督的部门和机构较少，在医院日常业务管理中没有施行较为明确的责任制度，缺乏结合医院实际的奖惩制度，导致医院职工整体上工作积极性不高，甚至出现非法行医、态度恶劣的事件，对医院的声誉造成了不利影响。

外部风险方面，对于政策风险和技术风险，该院与其他公立医院一样面临着风险:患者信用和道德风险方面。

（二）单位层面内部控制制度建立

1、内部控制工作组织构架

S市立医院以政府占有绝对控制权为主。同时院长作为由政府指派的对医院具有实际控制权的法人在一定程度上根本不受医院其他治理结构因素的制约。因此，为了更好的实现对医院治理以实现资源合理有效配置可以学习企业的做法，通过职工持股、债权转股等方式实现医院的产权分制和股份改革，建立董事会和监事会，形成董事会领导下的院长负责制，建立市场经济下的医院新型治理结构。

2、内部控制关键岗位设置

医院应该加强岗位责任制度的建设，根据各科室和职能部门的业务特点和范围明确权责，同时建立相应的奖惩机制。各科室主任和职能部门领导建立领导责任制对科室部门的各项业务和事项负责。各科室专业医疗人员建立技术人员岗位责任制，职能部门员工建立管理人员岗位责任制，较为明确的提出其应该承担的工作内容、数量、质量和完成的程序、标准及时限，同时建立与之相应的奖励和惩罚措施，提高医院工作人员的责任意识。

3、风险预警机制的建立

目前我国医院并没有建立起较为完善的风险预警机制和评估机制，但是风险评估和预警是内部控制制度建立的重要依据，一旦缺失，一方面使得内部控制制度建立的没有针对性，另一方面可能使内部控制制度不完整而无法发挥应有的控制作用。因此，医院可以在院长负责制治理结构体系下建立内部审计、风险管理部门，对风险影响以及影响大小进行评估分析并上报医院管理层;及时了解所处环境的变化情况并调整医院业务行为和内部控制策略，以更好的应对风险。

4、医院文化及医德医风建设

医院文化是医院在各种实践活动中建立起来的道德价值观念和行为准则，医院存在的核心价值是治病救人，而医生道德素养则是实现该核心价值的关键因素，因此S市立医院首先要从导致医德问题的“人”出发建立全院职工医德医风长期教育体系，通过坚持不懈的教育活动让医院全体职工树立正确的人生观和价值观、提高责任感和使命感;其次应该建立合适的医德医风考评体系，建立科学的考评原则，将医德医风表现纳入到医院奖惩体系中。

（三）业务层面内部控制制度建立

1、预算业务内部控制

（1）预算业务主要风险分析

2012 年《行政事业单位内部控制规范（试行）》中提出了单位应该建立健全预算编制、执行和监督评价内部管理制度，财务预算中关键的风险控制点主要有预算的编制、执行和监督三个方面。其中预算编制方面的风险主要有预算体系不完善、预算目标不合理、预算项目不完整使得财务预算的目标难以实现医院的发展战略等。执行方面存在的主要风险是预算目标的分配不合理、预算执行力度较差、未建立较为完善的预算执行责任体系、预算执行出现问题时未及时查明原因并积极解决、预算资金未严格按照审批程序拨付等。监督方面存在的风险主要是预算监控不足，发生只制定不监督执行的情况。

（2）预算业务控制措施

根据上述预算风险，在预算管理方面，应该设立《医院全面预算管理制度》对预算业务加以规范。可以在上述医院新型治理结构的职能科室中设立预算管理委员会，负责制定预算管理制度、预算编制和监督检查。委员会对各科室的预算明细情况进行归纳分析并形成年度预算草案上报管理层审核，审核通过后形成年度预算方案并由委员会监督执行。在预算执行方面，医院在制定预算方案时一定要结合各科室的实际情况进行分配，参考指标主要有科室的大小、是否有重大疾病和上年度完成预算目标情况等，制定预算方案后一定要严格执行。在预算监督方面，主要是建立预算绩效管理机制。因此医院应该制定合适的预算目标完成奖惩措施，形成《医院年度预算完成奖惩细则》，在各科室将本年度完成预算目标情况上报预算管理办公室和财务处后根据完成情况进行考核并对完成情况较好的科室进行奖励。

1、收支业务内部控制

（1）收支业务风险分析

S市立医院收支方面的风险主要是财务部门不能及时核实医院收入情况，虚报、漏报收入，这种情况主要是由部分患者不能及时支付医疗费用和医院财务管理缺乏一定的条理性造成的。同时收支业务岗位设置不合理、职责不清、收款和会计核算未有效分离也是导致发生财务错误甚至舞弊风险的重要原因;支出管理方面存在的风险主要是支出超出预算、支出未严格按照相关审批手续、未执行严格的财务发票报销制度甚至出现“假发票”报销的情况、缺乏定期的支出会计核算和监督体系等。

（2）收支业务控制措施

在资金支出方面，医院要严格按照预算方案中规定的预算额度进行支取，各科室部门用款时需要向医院管理层提出申请，由财务部门根据预算情况批准后报批院长审核签字后方能支取。支取资金后保留支取凭证并上交财务处审核。建立严谨的财务核算制度是有效防止财务风险的关键之一。现金收入要坚持每天核算，医院审计部门要对财务报表进行定期和不定期检查。加强对银行账户的管理，严格按照规定的审批权限和程序开立、变更和撤销银行账户。加强货币资金的核查控制。

3、采购业务内部控制

（1）采购业务风险分析

采购风险主要是指在采购过程中可能出现的一些意外情况，可能会导致采购目标无法实现而造成医院正常医疗活动无法开展，主要的风险有供应商选择不合适、供应商贿赂采购人员、采购数量不符合、价格不合理、药品质量不合格等方面。

（2）采购业务控制措施

事业单位采购环节是内部控制中非常重要的一个环节，医院应该建立《医疗器械及药品采购管理制度及操作规范》，各科室根据自身需求向采购部门提出采购申请，采购部门将采购申请综合汇总后形成医院采购计划书并报请医院批准。设立专门采购人员，采购前积极的收集与采购项目相关的供应商信息并和采购管理部门一起对供应商情况分析后形成最终采购供应商名单提交相关审核部门审核。审核通过后采购部门与供应商就采购种类、采购价格和交货时间等内容进行协商并上报医院管理层。供应商供货后提供相应货品的质检单及送货单，质检部门核查货品种类、质量和数量无误后开具验收合格单并交由仓储部门入库，财务部门对入库货品情况系统录入并开具货品入库单。

4、资产内部控制

医院最为重要的资产是药品和医疗器械。因此资产的内部控制可以分为药品管理控制和医疗器械资产控制两个方面。

（1）药品管理控制

药品存储和管理环节主要的风险有药品保管不当、监管不严、出库信息录入不及时、存货信息不符等。医院应该建立《医院药品存储、管理和使用制度》。存储部门要对药品存储情况进行定期检查和盘点，发生异常情况及时向上级主管部门反映。出库时管理员要严格把关，严格按照由领导签字批准的出库单认真核实出库种类和数量并上报财务部门核算。

（2）医疗器械资产控制

医院财务部门要联合固定资产管理部门定期对医院固定资产情况进行清查，建立《医院医疗器械评估、减值和报废处理细则规范》，核实医疗器械的使用年限和使用价值，淘汰和报废的固定资产由管理部门出具固定资产报废单，由专业的仪器评估部门对仪器进行评估后形成固定资产报废报告上报医院管理部门进行报废处理。对于资产减值的仪器，通过减值测试确定仪器的现有价值并对固定资产情况进行及时的更新。

5、加强信息沟通建设

加强信息沟通建设的目的:一是为了较少人工操作，提高医院内部控制效率，二是通过积极的与内外部沟通建立公关信息披露机制。信息建设上，S市立医院要加强自身信息化程度的提高，运用电话、网络、刊物和媒体等多种信息传递方式及时有效的传达医院信息，并保证信息真实有效，同时加强医院各科室各部门之间的沟通协调，提高医院的协作能力，提高医院的精神文化内涵。

6、内部控制监督评价

医院和企业不同，政府作为医院的所有人实际上对医院的业务行为起不到较大的监督作用，如果缺乏内部监督机制则很可能导致监督体系空白而发生较大的风险，因此医院建立监督机制非常重要。S市立医院要明确各相关部门或岗位在内部监督中的职责权限，规定内部监督的程序和要求，对内部控制建立与实施情况进行内部监督检查和自我评价。医院的内部监督可以从监督机制和奖励机制的建立两个方面进行。医院内控监督部门主要由审计部门和纪检部门组成。审计部门负责指出内部控制中存在的问题和不足。纪检部门对内部控制中可能存在的问题及发生的错误进行检查，并对其中可能存在的重大漏洞向医院董事会提出书面报告。监督过程中要根据医院自身情况建立一定的激励机制，不但要发现问题并对存在问题的科室提出处理措施，还要对内部控制中表现优异的部门和科室进行奖励，提高职工工作的积极性，同时可以对内部控制制度的顺利实行起到一定的促进作用。

[1]昂慧,鲁正英.新《医院财务制度》下完善公立医院内部控制制度的思考[J].时代金融,2012,03:191-192

[2]陈新友.公立医院内部控制体系研究[J].财会研究,2013,03: 67-69

[3]刘孟飞.新医改背景下的公立医院内部控制问题研究[J].会计之友,2011,19:54-56

[4]刘淑芬.浅谈公立医院内部控制存在的问题及相应对策[J].财经界(学术版),2011,09:86

[5]刘永泽,唐大鹏.关于行政事业单位内部控制的几个问题[J].会计研究,2013,01:57-62

[6]李莉.论企业内部控制的风险管理机制[J].企业经济,2012,03: 52-55

[7]李甪.大型公立医院内部控制环境缺陷分析[J].财会通讯, 2010,08:74

[8]宋晓娜.基于公立医院资金管理的内部控制研究[J].行政事业资产与财务,2013,03:58-59

[9]马彬,杨克虎,刘雅莉.英国医疗风险监管体系的循证评价及其对我国医疗风险管理的启示——关注病人安全,预防医疗差错,提高医疗质量[J].中国循证医学杂志,2006,07:514-522

[10]杨莉.医院预算管理中存在的问题及对策——以陕西省公立医院为例[J].会计之友,2012,22:82-84

[11]郭莲.公立医院财务风险防范与对策研究[J].财经界(学术版),2013,24:165-167

[12]余江,高加蓉,黄春基.大型综合医院风险预警模型的构建[J].解放军医院管理杂志,2013,06:523-525