内观疗法结合帕罗西汀治疗住院强迫性障碍对照研究

孙梦月 张勤峰 路英智 任清涛 范玉江 房艳艳 孙乐乐

中国.山东省淄博市精神卫生中心 255100 △通讯作者 E-mail:357099354@qq.com

强迫性障碍(Obsessive－ compulsive disorder，OCD)是临床常见的精神障碍性疾病之一，是一种以强迫症状为主要表现的神经症。以反复出现侵入性的强迫观念和(或)强迫行为，并同时存在反强迫思维为临床特征。普通人群强迫性障碍终身患病率为1%～2%［1］，无性别差异，起病男性早于女性，2/3患者25岁前发病。近年来，强迫性障碍发病率正在不断攀升，其临床表现多种多样。目前，强迫性障碍的治疗方法以药物治疗和心理治疗为主。药物治疗主要包括抗抑郁药物治疗(如氯丙咪嗪)、选择性5－HT 再摄取抑制剂(SSRI)，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明等。研究表明，氯丙咪嗪的治疗有效率为40%～50%，SSRI 类药物的治疗有效率为40%～60%，氯丙咪嗪因其抗胆碱能和抗肾上腺素能的副作用及潜在的药物毒性，现在一般不作为治疗强迫性障碍首选药物。SSRI 类药物副作用小，病人耐受性好，目前被许多学者推荐为治疗强迫性障碍的首选药物［2］。心理治疗的种类主要有认知行为疗法、精神分析疗法、钟式认知领悟疗法及森田疗法等［3］。其他治疗方法，如无抽搐电休克、经颅磁刺激、MRI 定位下核团毁损术及脑深部电磁技术等方法对强迫性障碍的治疗有确切疗效［4-6］。

内观疗法是日本学者吉本伊信于1937年提出、1957年确立的一种源于东方文化的心理疗法［7］。该疗法被后来的教育心理学家、临床心理学家、精神病学家不断完善，现已作为一种独立的心理疗法在日本、中国、美国、德国、奥地利等国家应用于临床［8］。在内观治疗中，内观者围绕“别人为自己所做的”、“自己给别人的回报”、“自己给别人添的麻烦”这3 个主题，对自己个人成长过程中重要人际关系进行梳理和回忆，对自己存在的多种非理性认知进行察觉和矫正，改变执着的自我中心主义意识，并使个人心灵得到洗涤和升华，主观世界与客观世界趋于和谐［8］。目前，内观疗法应用于神经症、抑郁症、酒依赖、精神分裂症和人格障碍、青少年品行障碍和心理健康指导等方面，效果显著［9］。

国内应用内观疗法治疗强迫症的系统研究报道很少，我院在临床应用内观疗法治疗强迫性障碍中取得良好效果，并曾在国家级学术会议上进行个案报道交流。国内其他单位亦有将内观疗法应用于强迫性障碍的个案报道，疗效肯定［10-11］。本研究将内观疗法应用于住院强迫性障碍患者，旨在探讨内观疗法对强迫性障碍患者临床症状及心理宽容度的影响，期望为内观疗法在该人群中的应用提供理论和临床参考依据，进一步推动内观疗法在我国的发展与应用。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究选择2011年10月1 日－2013年6月30 日期间在淄博市精神卫生中心临床心理内观科住院的符合纳入标准的强迫性障碍患者70 例，其中，男36 例，女34 例，年龄18～55岁，平均(37.2±13.6)岁，受教育年限平均(11.2±3.6)年，病程3～39年，平均(23.4±10.8)年。按住院先后顺序采用随机信封法进行编码分组:研究组(帕罗西汀结合内观疗法)35 例，对照组(帕罗西汀)35 例。研究组，男19 例，女16 例;对照组，男17 例，女18 例。在实施过程中，研究组有2 例退出，脱落原因:无法静坐进行内观，实际完成33 例;对照组因药物副作用退出1 例，实际完成34 例，脱落率为4.29%。本研究获得了淄博市精神卫生中心伦理委员会的批准。入组标准:①符合世界卫生组织ICD－10 精神与行为障碍分类(International Classification of diseases，ICD－10)强迫性障碍诊断标准［12］;②Y－BOCS评分＞16 分;排除标准:排除严重躯体疾病、脑器质性疾病、物质依赖及妊娠哺乳期妇女。两组患者年龄、性别、文化程度和病程等方面均无显著性差异(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 两组均给予帕罗西汀40～60mg/d，平均(55±10)mg/d。

1.2.2 心理治疗 在药物治疗的基础上，自治疗的第4 周初开始，研究组给予7 天的集中内观治疗，之后再进行为期4 周的分散内观，指导者均由接受过内观疗法专业培训的临床医师担任。集中内观具体方法如下:①治疗地点为病区内单间，患者静坐并通过屏风进行空间隔离，要求其保持安静，禁止与外界联系;②根据病区作息制度，除进食、如厕、服药、洗澡、睡眠以外，患者每天持续12 个小时进行自我内观;③治疗师每天与患者进行6 次面谈，听取前一段内观进行情况，并指导进行下一步内观。每次面谈时间为3～5min，前后两次面谈需间隔1.5～2 小时;④第一天，治疗师导入内观疗法，对内观治疗的目的、意义、设置等注意事项进行沟通和说明，并指导患者填写内观治疗相关表格及心理评估;⑤第2～6 天，指导患者围绕内观疗法的3 个主题:“别人为自己所做的”、“自己给别人的回报”、“自己给别人添的麻烦”，按照最亲近的人为顺序原则，如:母亲、父亲、配偶、子女等，依次分阶段进行自我内省;⑥第7 天，填写内观治疗后有关表格及心理评估，参加集体内观总结会，分享各自的内观体验，加强内观治疗后的感受。为了强化患者在集中内观中所得的体会，在集中内观结束后，要求患者每天晚上进行30 分钟左右的分散内观，连续进行4 周，对尚未内观的人物及对自己一天的所作所为、所思所想进行内观思考并记录，白天则鼓励其以内观精神，心怀感恩，身体力行。

1.2.3 测量工具 由专人负责量表测评。于入组前、治疗第4、8 周末，分别采用耶鲁－布朗强迫症状量表(Yale－brown Obsessive Compulsive Scale，Y－BOCS)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和宽容性量表(Tolerance Scale，To)进行评定。①耶鲁－ 布朗强迫症状量表(Y－ BOCS)［13］:评定患者的症状严重程度和类型。共19 个条目，仅1～10 用于确定总分，包括3 个因子:强迫思维和强迫行为;②汉密尔顿焦虑量表(HAMA)［14］:共14 个条目，用于评定神经症及其他病人焦虑症状的严重程度。分为躯体性焦虑和精神性焦虑两个因子。0(无症状)～4(极重)5 级评分，总分越高，说明焦虑症状越严重;③宽容性量表(To)［14］:评估个人容纳和接受他人信念价值的程度。共30 个条目，其中条目78、176、221 回答“是”计分;其余条目回答“否”计分。高分提示能容纳他人的信念和价值观，低分提示多疑敏感，对周围世界抱有明显的审视和怀疑态度，不信任他人。To 量表测评由心理检测科专业人员负责指导患者应用计算机答题、自动分析系统计分。Y－BOCS 和HAMA 由2 名精神科主治医师同时进行评定，评定前给予评分标准培训，一致性检验Kappa 值为0.81，临床评定者只知道患者参与本研究，但具体分组情况则未被告知。

1.3 统计处理

2 结 果

两组各量表治疗前及治疗第4、8 周末评分组内及组间比较，见表1。

表1 两组疗前疗后Y－BOCS、HAMA 及TO 评分比较(±s)

表1 两组疗前疗后Y－BOCS、HAMA 及TO 评分比较(±s)

注:t、P 治疗4 周末与疗前比较，t1、P1 治疗8 周末与疗前比较;同阶段组间比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

项 目 治疗前 4 周末 t P 8 周末 t1 P 1 Y－BOCS 总分 研究组(n=33) 24.3±6.4 21.2±4.7 2.243 0.028 13.3±6.6*6.873 0.000对照组(n=34) 24.4±6.3 21.4±4.5 2.259 0.027 16.3±4.1 6.284 0.000 HAMA 研究组(n=33) 29.1±7.8 22.3±9.3 3.218 0.002 9.9±6.3* 11.000 0.000对照组(n=34) 26.8±4.3 23.8±6.4 2.269 0.007 13.7±6.5 9.801 0.000 TO 研究组(n=33) 9.2±4.7 12.8±5.2* -2.950 0.004 15.3±4.8＊＊ -5.216 0.000对照组(n=34) 8.8±4.5 9.5±6.2 -0.533 0.596 11.5±4.4 -2.502 0.015

3 讨 论

强迫性障碍起病早、病程迁延、治疗困难、预后差，常对患者社会功能和生活质量造成极大影响，被世界卫生组织(WHO)认为是十大影响人类社会生活功能的疾病之一。目前，强迫性障碍的发病机制迄今未明，一般认为与生理、心理、社会等因素及患者的人格素质有密切关系。近年来，有文献报道［15-16］，强迫性障碍的发生可能与脑内5－羟色胺(5－HT)功能低下或突触间隙可利用的5－HT 含量降低有关。帕罗西汀是一种5－羟色胺再摄取抑制剂，可以抑制脑神经元突触对5－HT 的再摄取，提高脑内5－HT 的功能，目前在临床中作为一线抗强迫药物广泛用于强迫性障碍的治疗。

强迫症状在心理学形成机制上与认知功能密切相关。强迫性障碍是以强迫观念和强迫行为为特征，其非适应或非功能的心理和行为常因非理性认知而产生。单纯的药物治疗能有效改善患者的强迫症状，在改变患者认知方面效果欠佳。

内观疗法以情感启动为切入点［8］。在本研究中，研究组在内观疗法的特殊设置中，在内观师的引导下，以个人的力量独自对自己成长历程中重要的人际关系进行了整理和回顾，通过内观第一个题目“对方为自己所做的”进行思考，发现和体验了之前被忽略的诸多无条件被爱的事实(幸福感、安全感、自信心、感恩的情感增强)，并由第二、三个题目“自己给别人的回报”和“自己给别人添的麻烦”的思考，带来“非病理性罪感”的情感体验，巨大的情感启动与变化，其对事物的理解和认知也发生改变，能够站在对方立场和情感角度上考虑问题，修正了之前对自我及他人的非理性和错误认知，增强了对他人的宽容度及信任度，能够愿意帮助和促进团体的福利与安宁，和每个人保持友善合作，有美好的思考，通情达理，思维合理，宽厚诚恳，乐意接纳和了解他人，主张现实的态度［14］。接下来4 周的“分散内观”和“身体力行”阶段，在内观师的引导鼓励下，主要以内观精神怀着感恩之心进行建设性的回报行为，正性的行为反馈回来是好的关系及好的心情，由此，新的建设性认知行为模式得以建立和延续的同时，导致强迫性障碍旧的认知行为模式得以改善及淡化，这也是强迫症状及焦虑症状得以改善和消除的原因。

本研究发现，帕罗西汀合并内观疗法与单用帕罗西汀治疗强迫性障碍相比，两种治疗方法均有效。然而，研究组总体疗效明显优于对照组，不但患者的临床症状明显改善，而且患者的非理性认知也得到修正，对他人的宽容度和信任度明显提升，生活满意度进一步提高，疗效显著。内观疗法治疗强迫性障碍的远期疗效需在今后作进一步随访研究。

总之，内观疗法在治疗强迫性障碍方面疗效显著，无副作用，这一心理治疗方法值得在临床实践中推广应用。

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