桃红四物汤加味联合甲氨蝶呤单次大剂量与多次小剂量治疗异位妊娠疗效分析

谢秀平 张 军

(河北省衡水市第五人民医院妇产二科，河北 衡水 053000)

异位妊娠是妇科常见疾病，如不能及早诊断治疗，则会延误病情，甚至危及生命。近年来，随着快速敏感的人绒毛膜促性腺激素(HCG)放射免疫连续测定及阴道超声检查的应用，使异位妊娠的早期诊断率明显上升。2009－12—2013－12，我们在应用桃红四物汤加味治疗的基础上，联合甲氨蝶呤单次大剂量治疗异位妊娠各90例，并与联合甲氨蝶呤多次小剂量治疗94例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部184例均为河北省衡水市第五人民医院妇产二科未破裂异位妊娠住院患者，随机分为2组。单次大剂量组90例，年龄18～36岁，平均(25.1±4.2)岁;停经 38～60 d;HCG 860～2 000 U/L;附件包块直径 1.8～4.0 cm。多次小剂量组94例，年龄19～38岁，平均(25.3±4.3)岁;停经 36 ～62 d，HCG 900 ～2 000 U/L，附件包块直径1.2～4.0 cm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《妇产科学》［1］中异位妊娠的诊断标准。甲氨蝶呤治疗使用条件［1］:①无药物治疗的禁忌证;②患者生命体征平稳，未发生破裂及流产，无急性腹腔内出血的体征;③B超证实宫腔内无妊娠囊，附件区妊娠包块最大直径≤4 cm，血HCG＜2 000 U/L;④肝肾功能、凝血功能及血常规正常。

1.3 治疗方法 2组均予桃红四物汤加味［2］口服。药物组成:熟地黄9 g，川芎6 g，炒白芍药9 g，当归 9 g，桃仁6 g，红花 4 g，三棱 9 g，莪术9 g，益母草9 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服，连续服用15 d。

1.3.1 单次大剂量组 甲氨蝶呤注射液(依比威药品有限公司，进口药品注册证号H20080250)50 mg/m2，单次分两侧臀部肌肉注射。

1.3.2 多次小剂量组 甲氨蝶呤注射液每日0.4 mg/kg肌肉注射，连用 5 d。

1.3.3 其他 2组均不用甲酰四氢叶酸解毒。治疗后最初3 d每日静脉补液2 000 mL。

1.4 观察方法 2组每3 d复查血HCG、血常规每周复查阴道B超、肝肾功能等，并观察药物不良反应。

1.5 疗效标准 治愈:接受药物治疗2周后临床症状消失，血HCG降至正常，异位妊娠包块直径缩小＞50%或完全消失;失败:接受药物治疗后出现腹痛或原腹痛加剧，以致出现腹腔内出血而改为手术治疗，或血HCG动态观察未见明显下降或持续增高，异位妊娠包块无缩小趋势［1］。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用 χ2检验。

2 结果

2.1 2组疗效比较 单次大剂量组90例，治愈82 例(91.11%)，失败 8 例(8.89%)。多次小剂量组94例，治愈 70例(74.47%)，失败 24例(25.53%)。2组治愈率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，单次大剂量组疗效优于多次小剂量组。

2.2 2组治愈患者血HCG下降到正常值所需时间比较 见表1。

表1 2组治愈患者血HCG下降到正常值所需时间比较

由表1可见，2组治愈患者血HCG下降到正常值所需时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，单次大剂量组下降所需时间短于多次小剂量组。

2.3 失败者处理 单次大剂量组2例转行腹手术，6例转行腹腔镜手术。多次小剂量组7例转行开腹手术，17例转行腹腔镜手术。

3 讨论

异位妊娠可发生在输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带等处，其中以输卵管妊娠为最常见，传统治疗为切除患侧输卵管，不但给患者带来痛苦，还减少了以后妊娠机会。1982年Tanaka等首次报道采用甲氨蝶呤治疗间质部输卵管妊娠成功后，至今已成为应用最广泛的治疗异位妊娠药物，但对其用药的剂量、使用途径及疗效报道不一［3］。

甲氨蝶呤原是一种抗代谢类抗肿瘤药物，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，干扰脱氧核糖核酸(DNA)合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生［4］。研究表明滋养细胞对其高度敏感，应用甲氨蝶呤几分钟后即可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积储，1～24 h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，导致滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感［5］。本研究治愈患者中，经甲氨蝶呤治疗后，单次大剂量组有7例，多次小剂量组有30例，于用药后最初1～7 d内血HCG有不同程度的升高，然后逐渐降至正常，其余患者呈逐渐下降趋势。分析2组用药后血HCG反跳情况，可能是甲氨蝶呤自身衍生物细胞内谷氨酸集合反应增加了HCG的代谢及滋养细胞坏死HCG释放到母血循环所致。甲氨蝶呤治疗后最初2～5 d，单次大剂量组和多次小剂量组分别有20例和22例患者腹痛明显，呈间歇性，可忍受，持续2～3 d后减轻或消失。分析腹痛可能与用药后滋养细胞坏死、溶解，胚胎组织通过输卵管伞端排除而流产，刺激腹膜产生腹痛，或因甲氨蝶呤引起输卵管炎症所致。此时嘱咐患者卧床休息，密切观察腹痛情况，有无急性内出血情况，必要时复查彩超，了解盆腔情况，腹痛持续存在是手术治疗的指征之一。

中医学认为，异位妊娠属血瘀少腹，不通则痛的实证，治疗应以活血化瘀、消癥为原则，但应该掌握指征。桃红四物汤出自《医宗金鉴·妇科心法要诀》，具有养血活血祛瘀之功，被医家推崇为调经要方。我们所用方中熟地黄补血滋阴，补益精髓;川芎活血行气，祛风止痛;炒白芍药平肝止痛，养血调经，敛阴止汗;当归补血行血;桃仁破血行瘀，润燥滑肠;红花活血通经，祛瘀止痛;三棱理气活血化瘀，破血行气;莪术破血行气，消积止痛;益母草活血祛瘀，调经消水。

观察结果表明，采用桃红四物汤加味联合甲氨蝶呤单次大剂量治疗异位妊娠疗效明显优于小计量多次治疗，成功率高，用药后血HCG能很快降至正常，住院时间短，方法简便易行，避免手术带来的并发症，对生育要求者保留了生育功能。且甲氨蝶呤治疗肿瘤的药理学研究发现，单用甲氨蝶呤全身用药患者最大耐受量为80～900 mg/m2，本研究采用单次50 mg/m2分两侧臀部肌肉注射，远远小于治疗肿瘤的用量，同时口服桃红四物汤加味，两者既可以起到协同作用，又可减少药物不良反应，值得临床借鉴参考。

［1］ 乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:109.

［2］ 惠纪元.方剂学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2002:69.

［3］ 柳英兰，黄冰玉.不同甲氨蝶呤治疗方案对未破裂输卵管妊娠的疗效观察［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(6):373－374.

［4］ 王芳.抗肿瘤药物甲氨蝶呤在体内分析方法进展［J］.浙江中医学院学报，2002，26(5):74－76.

［5］ 陈亚侠，沈源明，钱建华，等.采用甲氨蝶呤初次化疗方法对低危妊娠滋养细胞肿瘤疗效及影响因素的分析［J］.中华医学杂志，2005，85(30):2109－2112.

［6］ 刁永红，刘英，马华.甲氨蝶呤在非恶性肿瘤治疗中的应用进展［J］.山东医药，2010，50(50):118－119.