隔物温和灸对类风湿关节炎肾虚证的改善作用

阮崇洁 马志毅 李 勇

(湖北省武汉市中医医院风湿疼痛科，湖北 武汉 430014)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病，其病理表现为关节腔滑膜炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直及功能障碍［1］。中医学认为，肾虚是RA发生的重要病因，正气不足加上风、寒、湿邪侵入人体，导致痹证的发生。临床中我们发现，很多RA患者经过系统治疗后，关节疼痛、肿胀症状常能改善，但患者腰脊痠痛、耳鸣耳聋、发脱、齿摇等肾虚证候改善较差。2012－01—2012－09，我们在来氟米特片治疗基础上应用隔物温和灸治疗RA肾虚证35例，并与单纯来氟米特片治疗35例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2010年制订的RA诊断标准［2］。肾虚证中医辨证标准［1］:①腰脊痠痛，外伤性除外;②胫痠膝软或足跟痛;③耳鸣耳聋;④发脱或齿摇;⑤尿后有余沥或失禁;⑥性功能减退，不孕，不育。上述6项具备3项即可诊断为肾虚证。

1.1.2 纳入标准 ①符合RA西医诊断标准和中医肾虚证辨证标准;②年龄18～70岁;③患者知情同意。

1.1.3 排除标准 合并感染、肿瘤、器官功能衰竭及其他免疫系统疾病者;妊娠及哺乳期妇女。

1.2 一般资料 全部70例均为我院风湿疼痛科患者，门诊15例，住院55例，随机分为2组。治疗组35例，男8例，女27例;年龄25～66岁，平均(53.9 ±9.6)岁;病程 1 ～12.5 年，平均(7.71±1.25)年;美国健康评定调查提问(health assessment questionnaire，HAQ)指 数［2］(1.35 ±0.45);X 线分期［2］:Ⅰ期6 例，Ⅱ期26 例，Ⅲ期 3例。对照组35例，男10例，女25例;年龄28～68岁，平均(54.4 ±8.9)岁;病程 1.5 ～13 年，平均(8.25 ±1.37)年;HAQ 指数(1.29 ±0.37);X 线分期:Ⅰ期8例，Ⅱ期23例，Ⅲ期4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予来氟米特片(苏州长征欣凯制药有限公司，国药准字H20000550)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用隔物温和灸。取关元、双侧足三里穴，上置自制附子饼。附子饼用炮附子研粉后以适量黄酒、饴糖调制，制成直径2 cm、厚0.3～0.5 cm 的圆形药饼，中间均匀戳火柴棒粗细小孔5个。用自制艾灸器将直径约2 cm、长4 cm艾条悬置距附子饼1 cm上方点燃，灸治过程中不断将艾灰去掉，并保持艾灸与附子饼间距及火候，每穴艾灸时间约30 min，治疗结束时以穴部皮肤泛红而不灼伤为度。每周连续治疗5 d。

1.3.3 疗程 2组治疗3个月后统计疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后肾虚证积分变化［3］，肾虚证相关指标包括腰背发冷、腰痛、耳鸣、耳聋、齿松发脱、尿后余沥、小便失禁及性欲减退。观察疾病活动性指标:红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、28个关节疾病活动评分(disease activity score in 28 joints，DAS 28)［4］变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(±s)进行统计描述，采用单因素方差分析，多重比较采用SNK－q检验，方差不齐时采用Dunnett T3进行多重比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱落情况 对照组35例，失访1例;治疗组35例，因出差中断治疗1例。

2.2 2组治疗前后肾虚证积分比较 见表1。

表12 组治疗前后肾虚证积分比较分，±s

表12 组治疗前后肾虚证积分比较分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

腰背发冷 4.49±1.73 2.32±1.23＊△ 4.52±1.82 3.42 ±1.35*腰痛 3.53 ±1.02 1.28 ±0.86＊△ 3.45 ±1.12 2.56 ±0.98*耳鸣 2.37 ±0.61 1.23 ±0.31＊△ 2.42 ±0.57 1.56 ±0.41*耳聋 2.21 ±0.34 1.14 ±0.26＊△ 2.16 ±0.36 1.49 ±0.23*齿松发脱 3.48±0.96 1.93±0.85＊△ 3.59±1.02 2.48 ±0.89*尿后余沥 4.06±1.12 1.59±0.76＊△ 3.92±1.22 2.56 ±0.68*小便失禁 2.13±0.48 1.12±0.17＊△ 2.06±0.51 1.63 ±0.23*性欲减退 4.35±1.47 2.21±1.08＊△ 4.38±1.39 2.75 ±1.13*

由表1可见，2组治疗后肾虚证积分均较本组治疗前降低(P＜0.05)，且治疗组降低更明显(P＜0.05)。

2.3 2组治疗前后ESR、CRP及DAS 28评分比较 见表2。

表22 组治疗前后ESR、CRP及DAS 28评分比较±s

表22 组治疗前后ESR、CRP及DAS 28评分比较±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

ESR(mm/h) 68.03 ±30.21 33.09 ±24.55＊△ 69.07 ±31.55 51.62 ±25.27*CRP(mg/L) 46.80 ±23.57 17.27 ±15.53＊△ 47.23 ±23.52 26.23 ±16.78*DAS 28 评分(分) 6.62 ±0.47 3.94 ±0.34＊△ 6.72 ±0.45 4.85 ±0.32*

由表2可见，2组治疗后ESR、CRP及DAS 28评分均较本组治疗前降低(P＜0.05)，且治疗组降低更明显(P＜0.05)。

3 讨论

《素问·评热病论》指出“邪之所凑，其气必虚”，就痹证而言，此虚实指卫气之虚，而卫气根于肾阳，卫气之虚，实由肾气之不足所致，RA患者多为肾虚体弱者。本病发病有一定遗传性和家族聚集性。潘伟军等［5］研究认为，RA患者外周血Foxp3表达水平显著低于健康对照组，表明RA患者体内可能存在表达Foxp3的调节性T细胞减少和(或)功能降低，提出免疫紊乱是RA发生发展的根本原因，肾虚是其发病的关键环节。

艾灸本身作为一种温热性刺激，对于寒性疾病有较好的疗效，祛除外邪，温散风寒，通经逐痹，取其温通经脉祛邪之功。附子作为灸饼，主要针对肾虚的本源，附子历来为温肾回阳要药，最早在《伤寒论》中就有记载及广泛应用，具有温经通络、散寒止痛、活血化瘀、消肿散结、温肾助阳、暖脾益肺、温肾补火、升阳固摄之功。

足三里穴为足阳明胃经合穴，是补虚损要穴。《会元针灸学》认为“此穴治病万端，有白术之强，有桂附之热，有参茸之功，有硝黄之力”，据此分析，足三里有温阳通络、扶阳固本之功。关元穴为足三阴经与任脉的交会穴，为元气之根。《圣惠方》指出“引岐伯云，但是积冷虚乏病，皆宜灸之”。《景岳全书》认为关元穴“主治积冷，诸虚百损”，关元为元气之根，元气可温煦五脏六腑。艾灸关元重在保扶阳气，温助下元，培肾固本。

有研究表明，RA肾虚证患者的病情活动度较非肾虚证为高，在病情重度活动的RA患者中，以肾虚证为主，提示病情活动度与肾虚关系密切［6］。本研究结果表明，治疗组疾病活动度改善优于对照组(P＜0.05)，并在肾虚证评分改善方面，治疗组亦优于对照组(P＜0.05)，说明隔物温和灸在改善肾虚证方面有一定疗效。来氟米特是具有抗增生活性的异恶唑类免疫调节剂，可降低RA患者血浆中单核细胞趋化蛋白－1和巨噬细胞衍生趋化因子而发挥抗炎作用［7］。

隔物温和灸治疗RA肾虚证，可以温阳通络，培肾固本，有效降低RA肾虚证患者的肾虚证积分，降低疾病活动性指标，值得临床推广应用。

［1］ 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2010，14(4):265 －270.

［2］ Neogi T，Aletaha D，Silman AJ，et al.The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis:Phase 2 methodological report［J］.Arthritis Rheum，2010，62(9):2582 －2591.

［3］ 严石林，张连文，王米渠，等.肾虚证辨证因子等级评判操作标准的研究［J］.成都中医药大学学报，2001，24(1):56 －59.

［4］ Den Broeder AA，Creemers MC，van GesteI AM，et al.Dose titration using the Disease Activity Score(DAS28)in rheumatoid arthrilis patients treated with anti－ TNF － alpha［J］.Rheumatology(Oxford)，2002，41(6):638－642.

［5］ 潘伟军，梁祖建，李钊.补肾通络中药对类风湿性关节炎Foxp3表达的影响［J］.山西中医学院学报，2007，8(2):31 －32.

［6］ 郭林凯，罗十之，廖黔华，等.自身抗体与肾虚型类风湿关节炎的相关性研究［J］.中国中西医结合杂志，2013，33(5):619 －622.

［7］ Kraan MC，de Koster BM，Elferink JG，et al.Inhibition of neutrophil migration soon after initiation of treatment with leflunomide or methotrexate in patients with rheumatoid arthritis:findings in a prospective，randomized，double － blind clinical trial in fifteen patients［J］.Arthritis Rheum，2000，43(7):1488 －1495.