升陷汤加减联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗慢性阻塞性肺疾病缓解期45例疗效观察

张建华

(陕西省大荔县人民医院中医科，陕西 大荔 714000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarg disease，COPD)，是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加［1］。中医防治COPD已成为近年研究的热点，中医药治疗在缓解症状，提高运动耐力，改善生活质量，预防急性加重等方面已发挥出独特优势，其有效性和安全性已得到临床公认。2012－01—2013－03，我们采用升陷汤加减联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗COPD缓解期患者45例，并与单纯沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部75例均为我院中医科门诊(55例)及住院(20例)的COPD缓解期患者，随机分为2组。治疗组45例，男29例，女16例;年龄53～80岁，平均(63.8±10.7)岁;病程3～10年7例，11～20年15例，21～30年15例，30年以上8例;肺功能分级Ⅲ级25例，Ⅳ级20例。对照组30例，男18例，女12例;年龄52～79岁，平均(63.2±11.5)岁;病程3～10年4例，11～20年9例，21～30年11例，30年以上6例;肺功能分级Ⅲ级17例，Ⅳ级13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准:参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007年修订版)［2］，肺功能评估属于Ⅲ级、Ⅳ级的患者。中医诊断标准:参照中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制订的《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准》(2011版)［3］中虚证类及《中药新药临床研究指导原则》(试行)［4］中肺气虚证的相关内容。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄为18～80岁;③就诊前3个月内未服用影响本研究疗效的相关药物;④签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准 ①因支气管扩张、心脏疾病等原因引起的上述症状者;②无支气管哮喘、结核病病史;③恶性肿瘤患者;④合并有心、脑、肝、肾及造血、免疫、内分泌系统等疾病者;⑤处于妊娠期或哺乳期妇女;⑥患有精神类疾病患者;⑦过敏体质者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予沙美特罗替卡松粉吸入剂(英国 Glaxo Wellcome UK Limited，注册证号H20090242)吸入，每次 1 吸(50 μg/500 μg)，每日2次。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上以升陷汤为主方随证加减，升陷汤药物组成:黄芪30 g，知母15 g，柴胡 15 g，桔梗 12 g，升麻 10 g。若兼有脾气虚者加六君子汤;痰多者加用二陈汤;兼有肾气亏虚而无明显寒热所偏，联合参蛤散、人参胡桃汤;若肾阴偏虚，联合七味都气丸合生脉饮以滋阴纳气;若肾阳虚损，肾不纳气，加用金匮肾气丸或右归饮;兼有血瘀者加泽兰、红花、桃仁、当归、丹参;自汗明显者加浮小麦、大枣;怕冷畏风、易感冒者加桂枝、白芍药、附子。以上中药均为华润三九医药股份有限公司生产的中药配方颗粒剂。日1剂，用少量温开水浸润1～2 min，然后加入300～400 mL开水，搅匀，待充分溶解后，分早晚2次服用。

1.3.3 疗程 12周为1个疗程，1个疗程后评定疗效。

1.4 观察指标 ①COPD评估测试(COPD assessment test，CAT):问卷共包含8个问题，咳嗽、痰液、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动、外出信心、睡眠、乏力，每个问题的评分范围为0～5分，将8个问题的得分相加即可，总分范围为0～40分;②6 min步行距离;③随访1年内的急性加重次数;④安全性指标:观察治疗前后血、尿常规，肝、肾功能，心电图等，记录不良反应发生情况及处理方法。

1.5 疗效标准 临床痊愈:肺气虚的临床症状、体征消失或基本消失;显效:肺气虚的临床症状、体征明显改善;有效:肺气虚的临床症状、体征均有好转;无效:肺气虚的临床症状、体征均无明显改善，甚或加重［4］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，符合正态分布者用t检验，不符合正态分布者用非参数检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后CAT评分、6 min步行距离及1年内急性加重次数比较 见表2。

表2 2组治疗前后CAT评分、6 min步行距离及1年内急性加重次数比较 ±s

表2 2组治疗前后CAT评分、6 min步行距离及1年内急性加重次数比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组(n=45)治疗前 治疗后对照组(n=30)治疗前 治疗后CAT评分 30.4±3.6 21.2±2.6＊△ 29.6±3.3 25.0±2.9*6 min步行距离(m) 191.3±25.1 310.7±35.5＊△ 189.1±25.2 265.3±32.4*1年内急性加重次数(次) 2.9±0.5 0.8±0.3＊△ 3.0±0.6 1.7±0.5*

由表2可见，2组治疗后CAT评分均降低(P＜0.05)，6 min步行距离均增加(P＜0.05)，1年内急性加重次数降低(P＜0.05)，且治疗组改善情况优于对照组(P＜0.05)。

2.3 不良反应发生情况 2组患者在治疗过程中均未出现不良反应，无脱落病例。

3 讨论

COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎性反应为特征［5］，主要表现为咳嗽、咯痰、气短、呼吸困难等症状，急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病，造成严重的经济和社会负担，而且这种负担在不断增加。其治疗目标包括2个方面:其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现;其二是降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重期(AECOPD)。在既往的COPD全球策略中，COPD的治疗仅基于肺功能分类，然而已经有证据表明第1 s用力呼气容积(FEV1)水平并不能很好的反映疾病状态，因此《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略》指出稳定期COPD的治疗应基于症状和急性加重情况综合制订治疗策略［6］。目前多数指南推荐的COPD稳定期患者药物治疗方案为吸入长效β2受体激动剂、糖皮质激素或长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂，糖皮质激素、长效β2受体激动剂联合糖皮质激素的治疗作用已获得了广泛肯定［1，7］。

COPD属中医学咳嗽、喘证、肺胀等范畴。病位主要在肺，多由于肺脏遭受多种内伤、外感之邪的侵袭，而导致宣降失职，肺虚日久，则子盗母气，而出现肺脾两虚，久而病势深入耗伤肾气，最终导致肺、脾、肾亏虚，进而导致痰浊、瘀血内生，故本病病机为本虚与标实。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》曰:“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也。”说明咳嗽累及的脏腑是随着病情的加重而由肺至脾，由脾及肾逐渐发展的。如全贞雪［8］提出COPD因证候特点不同，因而具有“咳嗽”、“上气”、“喘证”、“肺胀”等不同的中医诊断。“咳嗽”以辨别外感、内伤为要，治肺为主;“上气”和“喘证”以辨别虚实为要，除肺以外要结合治疗其他相关脏腑;“肺胀”以辨别本虚、标实之多寡为要，标本兼治。近年来“COPD缓解期以虚证多见，治疗多以扶正为主”的意见得到多数专家的认可［3］。

本研究选用升陷汤为主方治疗COPD稳定期患者，该方出自张锡纯所著《医学衷中参西录》，是治疗“大气下陷证”的代表方剂。该方以黄芪为主，黄芪既善补气，又善升气，可升补宗气，惟其性稍热，以知母凉润之，二者相伍有“行云布雨”之作用;柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升;桔梗为药中之舟楫，能载诸药上达胸中，故用之为向导，共助黄芪上升之力。大气之名，始见于《内经》，张锡纯认为“《内经》之所谓宗气，亦即胸中大气”。《灵枢·五味》曰:“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入。”其生理功能有二:一为走息道以行呼吸，一为贯注心脉而行气血。在《灵枢·邪客》记载:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”张锡纯也指出“胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机”;《素问·平人气象论》说:“出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”明代孙一奎认为:“宗气又叫大气，是为诸气的宗主……肺脏必因之始能呼，肾脏必因之始能吸，营气赖之始能营于中，卫气赖之始能卫于外。”可见，大气(宗气)是积于胸中之气，不仅能司呼吸，行血脉，而且能主宰全身气机的升降出入。大气下陷，司呼吸功能减退，可见短气，或少气不足以息，语声低微，努力呼吸，肢体乏力，精神昏愦。在张锡纯所录治验近30例中，有大气下陷后“不能紧紧包举肺外”，肺脏失去主气、司呼吸的功能，见呼吸短气，气不上达，胸闷及勉强呼吸似喘等症［9］。近年来有学者提出“宗气下陷证是以肺气虚衰为主的脏器功能不足”之理论，近代不乏以该法治疗肺系疾病的相关研究得以验证［10－13］。

本研究结果表明，以升陷汤为主方随证加减联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗COPD缓解期患者在降低CAT评分、延长6 min步行距离及减少1年内急性加重次数等方面均获得满意疗效，使患者临床症状及生活治疗得到改善，且无药物相关性不良反应。

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