皮肌炎并发肺间质疾病的临床特点

左　研，杨　统，魏　蔚

(天津医科大学总医院老年病科，天津 300052)

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一类病因和发病机制尚不明确的自身免疫性系统疾病，累及皮肤、横纹肌及全身多个脏器，表现为特征性皮疹、肌无力、肌痛、呼吸困难等。受累以四肢近端肌群为多，其次为颈部、食管和咽喉肌但是心肌受累少见，病程多为缓慢发展。间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是DM最常见的并发症，可在DM病程中随时出现，其发生率高达40%～60%。ILD可导致严重的肺部症状，如呼吸衰竭、肺动脉高压和肺源性心脏病等。DM并发ILD患者往往病情重，进展快，预后差。有研究表明，DM并发ILD患者5年病死率为0～55%[1]。因此，DM并发ILD已逐渐成为近年来的研究热点问题。

本研究收集2008年至2011年天津医科大学总医院确诊DM并行肺部CT的病例，对其临床表现、胸部CT影像结果及相关实验室资料进行回顾分析，旨在提高对DM并发ILD的认识。

对象和方法

诊断依据

DM诊断标准：诊断均符合1975年Bohan和Peter诊断标准。(1)对称性近端肌无力表现；(2)肌肉活检提示肌纤维变性坏死、变性；(3)血清肌酶升高；(4)肌电图示肌源性损害；(5)典型的皮肤损害：眶周皮疹；Gottron征；膝、肘、踝关节、面部、颈部和上半身出现的红斑性皮疹。符合第5条及第1～4条中的任何3条标准，须排除其他肌病。

ILD诊断标准：(1)肺部症状：干咳、气促、呼吸困难、发绀、肺部细湿啰音；(2)肺部CT平扫或肺部高分辨率CT影像示，结节状，网状结节，线性或磨玻璃影，不规则改变及蜂窝样改变，支气管扩张或支气管炎；(3)肺功能检查示，中度或重度通气及弥散功能障碍[1]。

研究对象和分组

收集2008年10月至2011年10月天津医科大学总医院被诊断为DM行肺部CT平扫或肺部高分辨率CT及肺功能检查的患者。同时符合上述ILD诊断标准中CT影像表现及肺功能检查中度或重度通气及弥散功能障碍患者，诊断为DM并发ILD(DM并发ILD组)；非ILD则无相关CT及肺功能表现(非ILD组)。

方法

收集以下资料并进行比较。(1)一般情况：患者性别、住院天数、年龄；(2)临床症状：发热、眶周皮疹、Gottron征、红斑性皮疹、吞咽困难、四肢无力、关节炎、雷诺现象；(3)实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同功酶(CKMB)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase，AST)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、白蛋白；(4)相关抗体检验：抗核抗体(anti-nuclear antibody，ANA)、抗Jo-1抗体。

统计学分析

用t检验、卡方检验对实验室及临床参数进行单因素及多因素分析。计算软件用SPSS20软件，P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一般情况

共纳入45例患者，男14例，女31例，男女比例为1∶2.2，发病年龄为17～79岁，平均(49.5±15.1)岁。其中，DM并发ILD组29例(64.4%)，非ILD组16例。

DM并发ILD组中，男10例，女19例，男女比例为10∶19；非ILD组16例中，男4例，女12例，男女比例为4∶12。2组性别差异无统计学意义(t=0.433，P=0.738)。

DM并发ILD组累及住院天数为(23.8±13.6)d，非ILD组累及住院天数(23.9±14.2)d，2组性别差异无统计学意义(P=0.978)。

DM并发ILD组平均发病年龄(48.0±13.9)岁，非ILD组(51.9±17.2)岁，2组性别差异无统计学意义(P>0.05)。

临床表现

DM并发ILD组关节炎和雷诺现象发生率分别为44.8%、20.7%；非ILD组发生率分别为6.3%、0，2组性别差异有统计学意义(P<0.05)。

2组患者发热、皮疹、吞咽困难、Gottron征和四肢无力发生率差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1　2组患者临床症状比较

DM：皮肌炎；ILD：间质性肺疾病

实验室检查

2组白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、ESR、CK、CKMB、ALT、AST、LDH、CRP、白蛋白水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)(表2)。

免疫学指标

45例DM患者均进行ANA检测，39例进行抗Jo-1抗体检测。DM并发ILD组ANA阳性者19例(42.2%)，阴性者10例(22.2%)；非ILD组ANA阳性者9(20.0%)，阴性者7例(15.6%)，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.383，P=0.377)。DM并发ILD组抗Jo-1抗体阳性者5例(12.8%)，阴性者20例(51.3%)；非ILD组抗Jo-1抗体阳性者1例(2.6%)，阴性者13例(33.3%)，2组比较差异无统计学意义(χ2=1.140，P=0.282)。

并发肿瘤及结局

45例患者中，确诊肿瘤者5例(11.1%)。DM并发ILD组4例(13.8%)，分别为肾癌1例、乳腺癌1例、肝癌1例、乳腺癌1例，无并发肿瘤者25例(86.2%)；非ILD组1例合并肺癌(6.2%)，无并发肿瘤者15例(93.8%)。2组比较差异无统计学意义(χ2=0.641，P=0.408)。

DM并发ILD组病情加重者2例(死亡1例，病情加重自动出院1例)(6.9%)，无病情加重者27例(93.1%)。非ILD组病情加重自动出院2例(12.5%)，无病情加重者14例(87.5%)。2组比较差异无统计学意义(χ2=0.608，P=0.448)。

讨　　论

DM并发ILD由马修和米尔斯于1956年首先报道[2]。国外研究显示，通过活检和尸检DM并发ILD病理类型多为非特异性间质性肺炎和普通型间质性肺炎[3-4]。DM发病机制主要是血管周围的巨细胞和CD4+T细胞的炎性渗出累及肌肉及其他组织，而多肌炎则是巨细胞和CD4+T细胞的作用。本研究全部为DM病例，旨在了解单纯DM并发ILD的特点。

表22组实验室检查指标比较

组别白细胞计数(×109∕L)血红蛋白水平(g∕L)肌酸激酶(U∕L)CK肌酸激酶同工酶MB(U∕L)丙氨酸转氨酶(U∕L)非ILD组8 21±3 48120 13±9 323133 13±5212 08156 08±179 76175 64±184 97DM合并ILD组8 65±4 31121 19±13 882927 85±4129 65162 68±283 8168 87±158 82P值0 7300 7700 8900 9400 910组别天冬氨酸转氨酶(U∕L)白蛋白(g∕L)乳酸脱氢酶(U∕L)红细胞沉降率(mm∕1h)C反应蛋白(μg∕L)非ILD组212 00±269 1431 63±2 72578 81±351 8229 88±14 9538 07±94 86DM合并ILD组136 71±127 0729 41±8 70608 29±702 233 70±14 614 69±6 39P值0 3200 4900 8800 4300 320

DM：皮肌炎；ILD：间质性肺疾病

有报道显示，DM并发ILD发病率高达64%(29/45)，检出率高于国内报道的X线诊断DM并发ILD的发病率22.2%[5]。国外文献报道其发病率为26%～64%[6-7]。DM并发ILD的女性发病率高于男性，本研究结果示男女比例为1∶2.2，文献报道该比例为1∶2[6，8-9]，数据基本一致。本研究对象发病平均年龄(49.45±15.1)岁，与文献报道[6，9-10]相似。性别、年龄、吞咽困难、Gottron征、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、ESR、CK、CKMB、ALT、AST、LDH、CRP、白蛋白、ANA均不能早期预测ILD的发生，国内外研究报道结果[9-11]相同。

PM/DM并发ILD患者抗Jo-1抗体阳性率可高达34～75%[6，12-13]。但抗Jo-1抗体阳性大多数存在于PM患者中出现，DM并发ILD患者仅少数阳性[14]。本研究对象均为DM患者，抗Jo-1抗体阳性与并发ILD比例较低，仅为12.8%。与上述报道相符合。

雷诺现象是由于寒冷、情绪波动等外部刺激导致间歇性末梢动脉痉挛、管腔狭窄引起的血管疾病，发病机制尚不明确。雷诺现象多伴有肺血管痉挛，肺毛细血管床减少，肺弥漫功能降低，进而出现肺间质损害，甚至肺纤维化及肺动脉高压[15-16]。DM患者中10%～20%有雷诺现象。本研究显示，DM并发ILD患者雷诺现象发生率为20.7%，且与未并发ILD的差异存在统计学意义。提示雷诺现象在DM患者中可以作为IDL的预测因素，但仍需要更多病例进一步证实。DM患者并发关节炎可预测DM相关ILD发生[12，17]，本研究结果也提示相应的结论。

DM并发肿瘤发生率为5%～40%[17]，本研究结果为11.1%。40岁以上患者更易发生恶性肿瘤，应该提高警惕，定期体检。对于DM患者，应重视肿瘤筛查[14]。但由于本研究入选例数较少，未发现DM并发ILD与肿瘤相关。

研究表明，DM并发ILD患者5年生存率为0～55%[18]，急性或亚急性起病DM患者若并发ILD，则病死率高。如及时干预用药，多数病情可缓解，故早期诊断DM并发ILD对于治疗及疾病预后有重要意义。

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