经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术患者的护理

李淑静，黄静

(首都医科大学附属北京朝阳医院，北京100020)

前列腺癌在欧美是常见的恶性肿瘤之一，近年来我国前列腺癌发病率和病死率都有明显增长［1］。经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术是近年发展的新术式，具有微创、出血少、术后恢复快等特点［2，3］。我院自2010年1月～2013年12月完成104例经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术，取得良好效果。现将围手术期的护理报告如下。

临床资料:前列腺癌患者104例，年龄52～82 (68.3±4.5)岁。其中82例因体检发现前列腺特异性抗原(PSA)升高，10例因指诊发现前列腺结节而入院，经前列腺穿刺活检均确诊为前列腺癌;25例为新辅助内分泌治疗后入院行前列腺癌根治术。本组PSA 0.006～95.7 ng/mL、平均18.770 ng/mL。临床分期T1期20例，T2期80例，T3期4例。患者术前均行盆腔核磁除外局部淋巴结转移，同位素骨扫描除外骨转移。

手术方法:患者全麻后，取仰卧位，臀部垫软枕，两腿分开30°，头低脚高位，监视器置于两腿之间。耻骨后腹膜外腔的建立及Trocar的放置方法参照平浩等［4］报道。先行双侧盆腔淋巴结清扫术，自髂血管分叉处开始，分别解剖出髂外动静脉、髂内动脉及闭孔神经，将其周围的脂肪、淋巴组织完整切除并送病理。清除前列腺表面脂肪结缔组织，显露盆筋膜及耻骨前列腺韧带。切开两侧盆筋膜，切断耻骨前列腺韧带，用1-0可吸收线从右侧Trocar进针8字缝合结扎背血管复合体。辨别前列腺和膀胱颈交界部，并用超声刀切开，尽可能保护颈部括约肌。解剖出双侧精囊及输精管。离断输精管，分离Denonviller筋膜，沿直肠前间隙分离至前列腺尖部，对于需要保留性功能的患者注意不要损伤血管神经束。紧靠前列腺尖部切断尿道。膀胱颈成型后，采用单针连续吻合法进行膀胱和尿道吻合。首先在3点处将膀胱与尿道进行8字缝合，打结并预留线尾约1.5 cm。然后自3点开始进行顺时针连续缝合。插入尿管，继续缝至3点后与原线尾打结。将切除的标本装入标本袋中，自耻骨联合上方小切口取出，留置耻骨后引流管［4］。

结果:104例手术均顺利完成，没有中转开放手术。手术时间120～575 min，平均234 min;术中出血量100～1 500 mL，平均320 mL。术后48 h内胃肠功能恢复，术后1～2 d下地活动。没有患者出现吻合口漏尿。术后留置导尿管9～21 d，平均14 d。2例分别在术后9个月和3 a仍有轻度尿失禁，24 h均不超过一块尿垫。2例出现尿道狭窄，经尿道扩张后治愈。16例术后病理提示前列腺切缘阳性。对其中95例随访3～49个月，未见肿瘤局部和生化复发、转移;术后3个月复查PSA 0～0.1 ng/mL。

护理体会:①术前护理:患者在手术前对于手术能否顺利及术后有可能出现并发症存在恐惧、焦虑等心理反应，护士应采取心理疏导方法，主动关心患者，介绍成功病例，取得患者信赖，减少其恐惧、焦虑心理，帮助患者以积极的心态应对手术［3，5］。另外应给患者创造一个良好的休养环境，鼓励情绪紧张的患者参加适当的活动来改善睡眠，必要时可让患者口服安定等镇静催眠类的药物，保证充足的睡眠［5］。对于手术患者，除完善常规的术前检查，备皮、配血外，要进行特殊肠道准备。肠道准备的注意事项:进食流食时应通过对患者尤其是体质弱、老年、糖尿病患者面色体能的观察，了解患者的耐受程度，并注意监测糖尿病患者的血糖，必要时给予补液治疗。对于术前1 d的患者，因需要禁食不禁水并且口服舒泰清，应注意及时给予营养支持治疗，并做好患者的安全防护，防止因大量腹泻引起跌倒等意外伤害事件的发生。②术后护理:术后各种引流管的护理:根据手术情况需要术后留置导尿管9～21 d，平均14 d。术后患者留置尿管时间较长的原因是保证膀胱引流通畅外可以对尿道膀胱吻合口保持支撑作用，防止吻合口狭窄。留置尿管期间应妥善固定，保持会阴部清洁，防止泌尿系感染;要着重观察尿液的量、颜色，注意保持尿管通畅。若尿管引流液血色较深，需要注意术中有无尿道破裂。如果患者已排气，嘱患者多饮水，以增加尿量，减轻尿痛及达到内冲洗的作用。术后要保持耻骨后引流管通畅，勿打折、受压，妥善固定，定期观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。术后早期引流管出现大量血性引流液，提示术后继发出血的可能，应及时向手术医师汇报，结合血压、脉搏以及血色素的变化来判断有无术后继发出血。注意保持伤口敷料干净，防止术后感染的发生。饮食护理:由于全麻的影响，患者胃肠功能一般在术后72 h以内逐渐恢复。禁食期间患者可能会出现腹胀、恶心等腹部不适症状，要保持胃肠减压管通畅，妥善固定，按时通胃管，观察胃液的颜色、量、性质，并及时处理。患者48～72 h恢复排气排便，说明胃肠功能已基本恢复，可在拔出胃管后进食少渣流食或半流食，避免食用产气食物和刺激性食物，如蛋奶制品和豆制品，防止腹胀的发生，告知患者卧床期间保持大便通畅的重要性，在肠道完全恢复后多进食高纤维促排便的的食物，如蔬菜水果;没有糖尿病的患者可饮用蜂蜜水，预防便秘的发生，必要时遵医嘱给予润肠通便的药物。术后并发症的观察:尿漏:尿漏是前列腺癌根治术后最常出现的并发症，多发生术后早期，表现为耻骨后引流增多，颜色为淡红色或接近尿液的颜色，应注意保持引流以及尿管的通畅，一般于7～14 d愈合，若超过两周仍引流量较多，可以适当牵引尿管促进愈合。尿潴留及尿失禁:患者一般于术后14 d拔除导尿管，此时需要密切观察患者的排尿情况。部分患者可能因为术后尿道水肿、血块阻塞、膀胱无力等原因出现排尿困难，甚至发生尿潴留，需延长尿管留置时间。尿失禁于术后早期拔除尿管后很常见，护理人员应密切观察患者的排尿情况，并指导患者进行尿道外括约肌锻炼。高碳酸血症及皮下气肿:腹腔镜手术由于人工气腹造成腹压增高，影响膈肌运动，对心血管和呼吸系统造成影响，术后易发生呼吸功能紊乱及心血管系统疾病［5］。同时二氧化碳气腹在体内容易蓄积造成高碳酸血症，二氧化碳的排出需要健全的肺功能，本组有一部分为高龄或长期吸烟患者，肺功能受到不同程度的损害，若蓄积的二氧化碳不能及时排出，容易对患者造成不利的影响。因此需要密切观察血氧分压和二氧化碳分压的情况，必要时可以采取呼吸机辅助呼吸。术后应观察呼吸及血氧变化，并保持呼吸道通畅。下肢静脉血栓:老年患者术后一般不愿早期下床活动，卧床休息时间较长，在此期间要防止下肢深静脉血栓的形成。在全麻术后清醒期，护理人员可协助患者家属为患者按摩四肢肌肉，促进血液循环，防止血栓形成。待患者恢复自主活动后，可逐步进行床上四肢仰屈活动，双下肢抬高等，促进静脉回流。鼓励患者术后早期下床活动，必要时可以于24 h内皮下注射低分子肝素抗凝，防止静脉血栓的发生，也可以给予患者抗血栓弹力梯度袜来预防血栓形成［6］。③术后随访:出院后应遵医嘱按时服用相应的药物，如治疗膀胱痉挛、抗炎止血药物等，并注意服药后有无不良反应。制定随诊计划:护理人员应指导患者出院后1、3、6个月门诊复查，必要时进行尿流量以及残余尿的测定。注意复查PSA的变化，防止肿瘤复发。告知患者要多饮水，每天1 500～2 000 mL起到内冲洗的作用，防止尿路感染。叮嘱患者注意，如有出血、感染、排尿困难等现象，及时就诊，复查血液PSA的变化，预防肿瘤的复发。加强营养，以清淡、易消化为佳，多食蔬菜、水果等高纤维食品，禁食辛辣刺激性食物，戒烟、忌酒，保持排便通畅。护理人员告知患者及家属，劳逸结合，适当进行体育活动，避免重体力劳动和剧烈运动，避免用力排便，防止出血。

前列腺癌患者行经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术，具有手术创伤小、并发症少、恢复快等优点，临床医护的紧密配合能将并发症的发生减少到最低限度。护理人员在做好常规护理的同时，要密切观察患者病情变化，对于患者出现的新问题采取相应的处理措施，合理制定护理计划，从而发现问题，解决问题，利于患者顺利康复。

［1］叶定伟.前列腺癌的流行病学和中国的发病趋势［J］.中华外科杂志，2006，4(6):362-364.

［2］邢念增，乔鹏.经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术的关键点及操作技巧(附33例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2010，25(10): 766-768.

［3］宋真.腹腔镜前列腺癌根治术的围手术期护理进展［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2014，6(1):46.

［4］平浩，邢念增，张军晖，等.耻骨后腹膜外腔的建立及在泌尿外科腹腔镜手术中的应用［J］.中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4(1): 9-12.

［5］常韻芳.腹腔镜前列腺癌根治术的护理体会［J］.实用临床医药杂志，2011，15(6):7-9.

［6］赵振凤，高志英，宗素梅.11例下肢深静脉血栓形成的原因分析及护理措施［J］.护理实践与研究，2011，8(7):57-58.